5 курс-20251107T185252Z-1-001 / гинекология / экз / BILETY

механизме родов простого плоского таза и плоскорахитического.

Особенности простого плоского таза. В этой форме таза уменьшены все прямые размеры таза, кривизна крестца средняя, увеличен поперечный размер входа. В виду сужения всех прямых размеров головка плода встречает препятствие при совершении внутреннего поворота (формируется среднее или низкое) стояние стреловидного шва. Происходит умеренное разгибание головки плода (малый и большой роднички расположены на одном уровне). Головка плода может не совершать внутренний поворот, и все плоскости таза проходит в поперечном размере.

Общеравномерносуженный таз. Для этой формы таза характерно максимальное сгибание головки при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, «клиновидное» вставление головки. Малый родничок стоит строго по проводной оси таза. Узость таза и необходимость добавочного движения головки (максимальное сгибание и резкая её конфигурация) требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальных размерах таза. Головка плода опускается в полость таза наименьшим размером, что соответствует расстоянию от середины сагиттального шва между большим и малым родничками до подзатылочной ямки (этот размер меньше малого косого). Учитывая узость плоскостей костного таза, головка плода вытягивается в виде клина, родовая опухоль формируется в участке малого родничка и приобретает выраженную долихоцефалическую форму. При выходе из малого таза головка плода разгибается, но из-за остроугольной формы лонной дуги головка плода значительно отклоняется кзади и сильно растягивает промежность, это приводит к глубоким ее разрывам.

1.Бесплодие. Классификация женского бесплодия. Система обследования при установлении этиологических факторов бесплодия. Лечение. Вспомогательные

репродуктивные технологии и их роль в преодолении проблемы бесплодия.

Бесплодным считается брак, в котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

Первичное бесплодие - состояние, при котором у женщины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств.

Вторичное бесплодие - состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит.

Причины: неблагоприятной экологической ситуацией, бурной урбанизацией, отрицательными социальными факторами, хроническими стрессами. ИППП, гинекологические заболевания, а также последствия абортов, вредные привычки, бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных средств, аномалии развития матки и маточных труб, врожденные и приобретенные нарушения нейроэнкринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию ведут трубные и перитонеальные факторы (хронические воспалительные процессы).

Всвязи с этим целесообразно выделять следующие варианты женского бесплодия:

-ТПБ – нарушения проходимости маточных труб, иногда в сочетании со спаечным процессом в малом тазу,

-эндокринное бесплодие – овуляторные нарушения вследствие отклонений в регуляции репродуктивной системы,

-маточные формы – при патологии эндометрия, миоме и пороках развития матки, а также цервикальные факторы.

-в качестве отдельного состояния рассматривается эндометриоз.

Диагностика

Гинекологический осмотр: выявление особенностей развития наружных половых органов; состояния влагалища и шейки матки; размеры и форма матки, состояние ее придатков;

Лабораторная диагностика Инфекционный скрининг: - Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища. – ПЦР соскоба из цервикального канала на выявление гонореи, хламидиоза, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонад.

Оценка овуляторной функции может быть проведена следующими методами: уровня прогестерона в крови за 7 дней до менструации, Мочевой тест на овуляцию, которые идентифицируют пик ЛГ за 1 - 2 дня до овуляции Ультразвуковой мониторинг овуляции

Оценка овариального резерва Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла. Определение гормонов в крови включает: - Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2 - 5-й день менструального цикла.

Инструментальная диагностика - УЗИ малого таза, Оценка состояния и проходимости маточных труб, состояния внутренних половых органов проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) и/или соногистеросальпингографии, по показаниям – лапароскопии, МРТ, Гистероскопия

Принципы лечение женского бесплодия

-Гистероскопия - ведущий метод лечения при наличии внутриматочной патологии (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки, аденомиоз, эндометрит, рубец на матке после оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия)).

-Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения. Показана во всех случаях хирургических показаний: подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов показания к лапароскопии должны быть четко сформулированы в зависимости от возраста женщины, ее жалоб, формы бесплодия, клинической симптоматики (боли, аномальные маточные кровотечения и др.) и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии; женщинам с бесплодием, не имеющих клинической симптоматики, при наличии патозооспермии у партнера, независимо от состояния маточных труб (исключая гидросальпинксы), целесообразно лечение в программах ВРТ; сочетанное применение программ ВРТ и лапароскопии (при наличии показаний) увеличивает эффективность лечения бесплодия;

К вспомогательным репродуктивным технологиям относятся следующие программы и методы: - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО); - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ); - рассечение оболочки эмбриона (вспомогательный хетчинг); - донорство спермы; - донорство ооцитов; - донорство эмбрионов; - суррогатное материнство; - криоконсервация гамет, эмбрионов; - преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ)

Билет 11 (39, 40, 41 и 147).

1.1. Разгибательные вставления головки плода. Диагностика, биомеханизм рождения плода. Врачебная тактика.

Разгибательные предлежания головки встречаются в 0,5-1% родов - головка во вход в таз вставляется разогнутой.

Различают 3 варианта разгибания: переднеголовное, лобное и лицевое. Вариант разгибательного предлежания определяется ведущей точкой и размером, которым головка проходит все плоскости таза

Самым неблагоприятным вариантом является лобное предлежание, так как головка проходит плоскость таза большим косым размером, что даже при небольшом плоде приводит к существенным затруднениям родов. Роды возможны только при очень малой массе плода.

Переднеголовное предлежание (бол.родничок)

Механизм родов. Первый момент родов - умеренное разгибание головки происходит во входе в таз. Второй момент родов - внутренний поворот головки осуществляется в широкой части полости малого таза с образованием заднего вида. Поворот заканчивается в полости выхода таза, стреловидный шов устанавливается в прямой размер. После этого начинается третий момент родов - сгибание головки после образования точки фиксации - область надпереносья подходит под нижний край лона, изза промежности рождаются теменные бугры. Затылок образует вторую точку фиксации, упираясь в копчик. Разгибание головки происходит после образования второй точки фиксации - четвертый момент родов. Из-под лона рождается лицевая часть.Пятый момент родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Лобное предлежание (надпереносье)

Первый момент родов - разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки начинается второй момент родов - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод поворачивается спинкой кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Третий момент родов - сгибание головки.Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Происходит сгибание, головки и рождении темя и затылка плода. Четвертый момент -разгибание головки - начинается после образования второй точки фиксации - подзатылочной ямки, упирающейся в вершину копчика. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание головки, в результате чего головка рождается

диффузную формы По распространенности выделяют четыре степени аденомиоза:

1.прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4мм в толщу миометрия;

2.до середины толщи эндометрия;

3.2\3 мышечного слоя;

4.прорастание гетеротопий до серозной оболочки.

При наружном эндометриозе выделяют малые и тяжелые формы.

Этиология и патогенез. существует несколько теорий:

1.Эмбрионального происхождения эндометриоза, согласно которой эндометриоидные гетеротопии возникают из смещенных участков зародышевого материала. В пользу этой теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков и сочетании данного патологического процесса с пороками развития половых органов.

2.Имплантационная, согласно которой жизнеспособные элементы эндометрия, отторгающиеся во время менструации, в результате ретроградного заброса в брюшную полость имплантируются в другие ткани половых органов и «приживаются» на новом месте.

3.Метапластическая теория: в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагает мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии.

4.Эндометриального происхождения: элементы эндометрия под влиянием дисбаланса половых гормонов, хирургических вмешательств (аборты, кесарево сечение, вхождение рукой в полость матки) врастают в миометрий, маточные трубы, яичники. Затем током крови или лимфы распространяются в другие органы и ткани.

Клиника и диагностика отдельных форм эндометриоза

Для аденомиоза характерны следующие симптомы: перед и по окончании менструации темно-коричные выделения, связанные с опорожнением эндометриальных полостей в матку; большая не только продолжительность менструации, но и ее обильность и как следствие анемия. Наиболее важный клинический симптом эндометриоза− боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации, и резко болезненные менструации (дисменорея). Жалобы на диспареунию, бесплодие

Эндометриоз промежности и влагалища имеет вид синюшных округлых или

неправильной формы очагов – «глазки». Накануне менструации их размеры увеличиваются, а во время менструации их них выделяется темная кровь.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки имеет вид небольших очагов красноватого цвета, которые во второй фазе цикла и, особенно перед менструацией приобретают багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Болевых ощущений, как правило, не бывает. Эта форма эндометриоза наблюдается довольно часто в связи с широким применением в гинекологической практике методов термической (диатермо- и криодеструкция) и лазерной терапии эктопий шейки матки. При этом в области образовавшейся раневой поверхности происходит имплантация частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации.

Эндометриоз яичников относится к «малым» формам и его диагностика возможна только при лапароскопии. Имеет вид небольших очагов эндометриоидной ткани на поверхности яичников. Эти очаги постепенно растут, в них скапливается кровь, перегородки между ними истончаются, разрушаются и образуются эндометриоидные кисты яичников. Эти кисты могут быть одноили двухсторонними, различной величины (от 1 до 10 см). Для них типичны спайки с окружающими тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое («шоколадные» кисты). Клинически проявляются постоянными болями, усиливающимися накануне и во время менструации. При перфорации кисты – резкое усиление болевого синдрома.

При бимануальном гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется болезненное, малоподвижное образование тугоэластической консистенции.

При ультразвуковом исследовании эти кисты определяются как однокамерные жидкостные образования правильной округлой формы, реже овальной, в позадиматочном пространстве, реже в параметральной области.

При ретроцервикальном эндометриозе его очаги развиваются на задней поверхности шейки матки, а также на уровне прикрепления крестцово-маточных связок. При двуручном гинекологическом исследовании позади шейки определяются плотные, мелкобугристые неподвижные узлы, резко болезненные. Больные отмечают резкую боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра, усиливающуюся в положении сидя и при дефекации (дисхезия). Дизурия (болезненность при мочеиспускании) может иметь место при поражении эндометриозом мочевого тракта. На ранних стадиях заболевания такая боль возникает периодически, при эндометриозе III–IV стадии она, как правило, приобретает постоянный характер, кроме того, при прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую кишку может появляться кровь в стуле или моче.

Эндометриоз брюшины относится к «малым» формам и проявляется болевым синдромом и бесплодием. Диагностируется только при лапароскопии – видны синюшные очаги – «глазки».

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен по циклическому характеру болей и\или пальпируемой «опухоли», а также возможных циклических кровяных выделения

В диагностике эндометриоза любой локализации ведущее значение имеет цикличность проявления заболевания (боль, кровоточивость) и связь обострений с менструацией.

Лида горро,мостина

VТехника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

2.Вульвовагинальный кандидоз. Этиология. Патогенез. Клиника.

Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности терапии у беременных.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — дрожжеподобные грибы рода Candida. Генитальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, но часто является их маркером. Грибы относятся к условнопатогенной флоре, обитающей в норме на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе влагалища. Однако при определенных условиях она может вызвать заболевание. При этом повышаются адгезивные свойства грибов, которые прикрепляются к клеткам эпителия влагалища, вызывая колонизацию слизистой оболочки и развитие воспалительной реакции. Обычно кандидоз затрагивает только поверхностные слои вагинального эпителия. В редких случаях преодолевается эпителиальный барьер и происходит инвазия возбудителя в подлежащие ткани с гематогенной диссеминацией

Различают острый (длительность заболевания до 2 мес) и хронический (более 2 мес) урогенитальный кандидоз.

Клиника. Вагинальный кандидоз вызывает жалобы на -зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевыводящих путей приводит к дизурическим расстройствам. В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается, кожа наружных половых органов. На коже образуются. везикулы, которые вскрываются и оставляют эрозии.

Осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки с помощью зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам вагинального кандидоза после окраски раствором Люголя относятся мелкоточечные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом течении кандидоза преобладают вторичные элементы воспаления — инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения. Наиболее информативно в диагностическом плане микробиологическое исследование. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод. Культуральное исследование позволяет установить видовую принадлежность грибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам.

Лечение вагинального кандидоза должно быть комплексным, не только с воздействием на

возбудителя заболевания, но и с устранением предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, по возможности — глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использование презервативов. Для лечения острых форм урогенитального кандидоза на первом этапе обычно применяют местно один из препаратов в виде крема, свечей, вагинальных таблеток или шариков: эконазол, изоконазол, клотримазол, бутоконазол (гинофорт*), натамицин (пимафуцин*), кетоконазол, тержинан*, нифурател и др. в течение 6— 9 дней. При хроническом урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяют препараты системного действия — флуконазол, итраконазол, кетоконазол.

ФЛ ĸоназоп

Билет 13 (48 и 136 )

1. Послеродовой метроэндометрит. Определение. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Послеродовый эндометрит может развиваться после перенесенного хориоамнионита или инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки). Инфицирование вызывает воспалительный процесс чаще в децидуальной оболочке, но может распространяться и за базальную мембрану, приводя к лейкоцитарной инфильтрации в миометрии (эндомиометрит). При эндометрите слизистая оболочка рыхлая, отечная, с обилием легко кровоточащих сосудов. Местами на ней определяются фиброзные отложения. При длительном процессе происходит гнойное расплавление тканей с плотным фибринозным налетом. При развитии эндометрита после кесарева сечения наибольшие изменения могут быть в области рассечения матки, что способствует расхождению раны на матке, чаще на небольшом протяжении, а иногда полностью.

Клиническая картина и диагностика. Легкая форма эндометрита чаще проявляется на 5-12 сутки после родов. Заболевание начинается остро повышением температуры тела до 38о Си выше, может быть озноб. Общее состояние существенно не нарушается. При анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз - до 12·109/л, повышение СОЭ до 3035 мм/ час. Основным симптомом считают пониженную сократительную способность матки и кровяные выделения.

Тяжелый эндометрит начинается на 2-3 сутки после родов: температура повышается до 38,5-39°С, появляется озноб, ухудшение общего состояния, появляется головная боль, слабость, снижение аппетита. При осмотре нередко кожные покровы бледны, язык обложен белым налетом, влажный. Частота пульса превышает 100-110 ударов в минуту. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка больше нормы, болезненная при пальпации. Анализ крови свидетельствует о выраженном лейкоцитозе (до 30·109/л), нейтрофильном сдвиге формулы.

Ультразвуковыми критериями эндометрита являются увеличение объема матки и ее