5 курс-20251107T185252Z-1-001 / гинекология / экз / BILETY

частые позывы на мочеиспускание. При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют.

Диагностике помогают тщательно собранный анамнез (контакты с больными трихомониазом) и данные объективного обследования. Гинекологический осмотр выявляет гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки,«пенистые гноевидные бели на стенках влагалища. При кольпоскопии обнаруживают петехиальные кровоизлияния, эрозии шейки матки. При подострой форме заболевания признаки воспаления выражены слабо, при хронической — практически отсутствуют. При микроскопии влагалищных мазков выявляют возбудитель. В некоторых случаях используют-люминесцентную микроскопию. В последние годы для диагностики трихомониаза все чаще используют метод ПЦР. За 1 нед до взятия материала больные не должны применять противоцистные препараты, прекращают местные процедуры

Лечение должно проводиться обоим половым партнерам, даже если трихомонада обнаружена только у одного из них. В период терапии и последующего контроля половую жизнь запрещают либо рекомендуют пользоваться презервативами. При остром и подостром трихомониазе терапия сводится к назначению одного из специфических противотрихомонадных препаратов — орнидазола, тинидазола, метронидазола. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуются смена препарата или удвоение дозы. При хронических формах трихомониаза, плохо поддающихся обычной терапии, эффективна вакцина «СолкоТриховак».

Билет 8 ( 27 и 163 )

1.Третий период родов. Механизм отделения и изгнания последа. Клиническое течение и ведение последового периода.

Последовый период - время от рождения ребенка до рождения последа. Его продолжительность составляет от 5 до 30 мин. В течение нескольких минут после рождения ребенка матка находится в тоническом сокращении. Далее наступившие ритмические ее сокращения (последовые схватки) приводят к отслойке плаценты, неспособной к сокращению, от стенки матки (плацентарной площадки). Этому способствуют снижение внутриматочного давления после рождения ребенка и нарушение прогестеронового блока, действующего в течении I и II периодов родов.

В зависимости от того, где начинается отслойка плаценты, различают следующие виды ее отделения, отличающиеся не только по механизму отделения плаценты, но и по клиническому течению:

-центральное (по Шультце), более физиологическое, т.к. отделение плаценты идет в основном за счет увеличения ретроплацентарной гематомы, которая рождается вместе с плацентой. При рождении последа амниотическая оболочка («детская» сторона) снаружи;

-периферическое (по Дункану), клинически сопровождается появлением кровяных выделений из половых путей, послед рождается материнской поверхностью наружу;

-одновременно всей поверхностью (по Франку).

Остановку маточного кровотечения с момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее:

-смещение и деформация сосудов в результате сокращения мышцы матки;

-сокращения спиралевидных сосудов матки;

-тромбообразование в сосудах плацентарной площадки, возникающее под воздействием факторов свертывания крови, находящихся в плаценте и плодных оболочках.

Кровопотеря, сопровождающая отслойку плаценты, считается физиологической, если не превышает 250 мл, индивидуально допустимой - 0,5% от массы тела. Послеродовым кровотечением (патологическая кровопотеря) называется кровопотеря более 500 мл крови.

Ведение третьего периода родов

Профилактика кровотечения. В настоящее время с профилактической целью рекомендуется в начале третьего периода родов катетеризировать мочевой пузырь и ввести утеротонические средства: в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 Ед внутримышечно или 5 Ед внутривенно медленно. Возможно внутривенное введение метилэргометрина.

Активное вмешательство в третьем периоде родов начинается с определения признаков отделения плаценты, наиболее информативными из которых являются следующие:

-признак Шредера: если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки приподнимается вверх и располагается выше и вправо от пупка, матка приобретает форму песочных часов;

-признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область матка при отделившейся плаценте приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а еще больше выходит наружу;

-признак Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8 – 10 см от вульварного кольца;

-признак Довженко – роженице предлагают глубоко вдохнуть и если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

При наличии признаков отделения плаценты роженице предлагают потужиться. Если рождение последа затруднено, отделившийся послед удаляют наружными методами. При этом применяют следующие наружные методы удаления отделившегося последа:

-Способ Абуладзе – обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается.

-Способ Гентера – дно матки приводят к средней линии. Врач становится

сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки, в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

-Способ Креде-Лазаревича – Матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – на дне, а четыре пальца - на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа – сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

-Способ Брандт-Эндрю – левой рукой слегка натягивают пуповину, в то время как правой отодвигают дно матки кверху; затем, продолжая натягивать пуповину, пальцами правой руки оказывают давление между дном матки и симфизом, оттесняя дно матки дальше вверх, а послед вниз. Данный вариант выделения последа входит в состав рекомендуемой ВОЗ активной тактики ведения 3 периода родов (выделение последа путем контролируемых тракций за пуповину).

1.Аномальные маточные кровотечения группы PALM в репродуктивном периоде. Клиника. Диагностика. Методы лечения больных.

Компоненты группы PALM составляют гинекологические заболевания, которые можно выявить визуально (УЗИ, гистероскопия, гистологическая диагностика) – полип (polyp),

аденомиоз (adenomyosis), лейомиома (leiomyoma), малигнизация (malignancy) и

гиперплазия (hyperplasia) эндометрия.

Полип. Полипы эндометрия и цервикального канала представляют собой эпителиальные образования, которые могут включать сосудистый, железистый, фиброзно-мышечный и соединительно-тканный компоненты. Проявляются «кровомазаньем» между менструациями, но могут быть и бессимптомными. Как правило, доброкачественные; очень редко относятся к атипическим или злокачественным образованиям.

Аденомиоз – разрастание в толще миометрия ткани по своему гистологическому строению схожей с эндометрием. Клинические проявления – незначительные кровяные выделения накануне или после менструации и/или обильные менструации. Минимальные сонографические критерии: наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии, меняющей свою величину на протяжении менструального цикла; гипертрофия миометрия, особенно задней стенки. При гистероскопическом исследовании – выявление «ходов» в эндометрии.

Лейомиома – в отечественной гинекологии чаще используется термин миома (фибромиома). Напомним, что из всех вариантов локализации миоматозных узлов кровотечениями чаще всего проявляется субмукозная миома матки.

Малигнизация и гиперплазия эндометрия. Гиперплазия является важной причиной АМК, хотя в репродуктивном возрасте встречается сравнительно редко (2-10% всех АМК). Ее

прогрессирование до рака эндометрия происходит в 3-23% случаев в течение 10 лет. Факторами повышенного риска являются: вес более 90 кг, возраст 45 лет и старше, бесплодие и отсутствие родов в анамнезе, а также рак толстой кишки в семейном анамнезе.

ДИАГНОСТИКА АМК

При обследовании пациенток с АМК придерживаются следующего алгоритма:

·Оценка жалоб больной (острое или хроническое АМК, связь с менструацией, обильность, продолжительность).

·Сбор анамнестических данных анамнеза заболевания и жизни (в том числе,

наследственного). В первую очередь, нужно уточнить наличие обильных менструаций с момента менархе, послеродовых кровотечений в анамнезе, кровотечений, связанных с хирургическими вмешательствами, повышенной кровоточивости из десен при стоматологических процедурах, появление синяков от ушибов, носовых кровотечений 1–2 раза в месяц, отягощенный семейный анамнез по нарушению гемостаза. Наличие вышеперечисленных признаков свидетельствует о вероятной патологии гемостаза и нацеливает на необходимость углубленного обследования этой системы и консультации гематолога. Для исключения ятрогенных причин АМК необходимо уточнить наличие внутриматочных систем, прием оральных контрацептивов, использование других половых гормонов, антикоагулянтов. Выясняют, были ли в прошлом эпизоды аменореи или маточных кровотечений, бесплодие, выскабливание матки (возможно, имеются результаты предшествующих гистологических исследований эндометрия).

· Физикальное обследование (общее и гинекологическое) с обязательной оценкой

метаболического статуса пациентки (индекс массы тела, тип отложения подкожной клетчатки, стрии и гиперпигментация кожи в складках тела), симптомов гиперандрогении.

· Лабораторные тесты: - общий анализ крови с определением уровня гемоглобина,

количества тромбоцитов и ретикулоцитов показан всем больным с АМК; - биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, билирубин, мочевина, сывороточное железо, трансферрин); - при выявлении поликистозных яичников и избыточной массе тела (ИМТ

25 кг/м2 и выше) проведение теста толерантности к углеводам; - гемостазиограмма

(активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свертывающей системы крови. При подозрении на

коагулопатию проводится его расширенное исследование; - при подозрении на беременность определение в сыворотке крови больной β-субъединицы ХГЧ ; - при

высоком инфекционном риске микроскопия мазка (окраска по Граму) и ПЦР-диагностика хламидиоза из цервикального канала. При подозрении на хронический эндометрит дополнительно комплекс исследований на инфекции передаваемые половым путем: – ПЦР

– хламидии, микоплазмы и бактериологическое исследование на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам.

применение его целесообразно только в случаях противопоказаний к эстрогенам. Для остановки маточного кровотечения назначают медроксипрогестерона ацетат (МПА) по 20 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

При овуляторных кровотечениях, связанных с недостаточностью лютеиновой фазы, хорошо зарекомендовали себя прогестины. Используются дидрогестерон (Дюфастон) по 10 мг 2 раза в сутки с 11 по 25 день цикла или микронизированный прогестерон (Утрожестан) внутрь в суточной дозе 200-300 мг (в 2 приема утром и вечером) с 16 по 25 день цикла

Билет 9 (32 и 164).

1.Дискоординация родовой деятельности. Определение. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Кдискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки) относят дискоординацию, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторную дистоцию (контракционное кольцо). При всех видах дискоординации родовой деятельности происходит нарушение координированных, синхронных сокращений матки по принципу тройного нисходящего градиента. При этом возможно или смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки, или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.

Причины дискоординации родовой деятельности: - нарушения формирования родовой доминанты и как следствие отсутствие "зрелости" шейки матки в начале родовой деятельности; - дистоция шейки матки, обусловленная ее ригидностью, рубцовыми перерождениями; - повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; - нарушение иннервации матки; - генитальный инфантилизм.

При дискоординированной родовой деятельности отмечаются: - незрелая шейка матки к началу родовой деятельности; - высокий базальный тонус матки с возможным развитием тетануса матки, когда матка полностью не расслабляется и остается в состоянии напряжения; - частые, интенсивные и болезненные схватки; болезненность отмечается в нижних отделах живота, чаще в области поясницы; - отсутствие раскрытия шейки матки или динамики ее, несмотря на клинически выраженную родовую деятельность; - отек шейки матки; - долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз; - несвоевременное излитие околоплодных вод.

Своевременно не диагностированная дискоординированная родовая деятельность может привести к упорной слабости родовой деятельности. Кроме того, при дискоординированной родовой деятельности нарушается маточноплацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.

Лечение дискоординированной родовой деятельности проводится при мониторинге состояния плода. В первом периоде родов оптимальным методом лечения всех видов дискоординированной родовой деятельности остается регионарная анестезия. При тетанусе матки одновременно возможно применение b-адреномиметиков; ингаляционных галогенсодержащих анестетиков (фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран); препаратов нитроглицерина (нитроглицерин, изокет). При невозможности проведения эпидуральной анестезии используют спазмолитические (ношпа, баралгин, бускопан) и обезболивающие (промедол) препараты через каждые 3-

4 ч, седативные (седуксен). Положительный эффект дает ранняя амниотомия, которую производят при "зрелой" шейке матки. При неэффективности всех указанных мероприятий показано кесарево сечение. Введение утеротоников при дискоординации родовой деятельности следует считать ошибкой. Во втором периоде родов или продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анестезию, по показаниям - эпизиотомию.

2. АМК группы COEIN

Группа COEIN включает не структурные причины маточных кровотечений – коагулопатии (coagulopathy), овуляторные дисфункции (ovulatorydysfunction),

эндометриальные (endometrial), ятрогенные (iatrogenic), неклассифицируемые

(notyetclassified).

Коагулопатия. Термин охватывает широкий спектр системных расстройств гемостаза, которые могут проявляться АМК. Чаще всего болезнь Виллебранда.

Начальный скрининг на патологию гемостаза рекомендуется проводить у пациенток с обильными менструациями при выявлении одного из следующих признаков:

-чрезмерная менструальная кровопотеря с менархе,

-послеродовое кровотечение,

-кровотечение, связанное с хирургическим (стоматологическим) вмешательством.

двух и более из следующих симптомов:

-синяки от ушибов 1-2 раза в месяц,

-носовые кровотечения 1-2 раза в месяц, частая кровоточивость десен,

-неблагоприятный семейный анамнез по нарушению гемостаза

Причинами коагулопатий могут стать и антикоагулянты, которые женщины могут регулярно принимать по поводу экстрагенитальных заболеваний.

Овуляторные АМК обычно бывают нерегулярным и перемежаются с эпизодами аменореи. В большинстве случаев их причиной являются эндокринопатии и нарушения ЦНС. Кровотечение возникает в связи с дисфункцией яичников (при поликистозе яичников, после резекции яичника или овариоэктомии, на фоне редукции или персистенции фолликулярной кисты или кисты желтого тела, на фоне развития гормонально активной опухоли яичника, воспалительных процессов в придатках матки) или обусловлено системной патологией (на фоне дисфункции щитовидной железы, заболевания печени, почечной недостаточности, врожденной дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии, при синдроме и болезни Кушинга, заболеваниях нервной системы, на фоне стресса или нарушения пищевого поведения и др.). Заболевания печени (цирроз) также могут приводить к меноррагии вследствие

неадекватного метаболизма эстрогенов в печени, о чем гинекологи нередко забывают.

Из наиболее типичных причин овуляторных АМК нужно отметить СПКЯ, гиперпролактинемию, гипотиреоз и гормоноактивные опухоли яичников.

Синдром поликистозных яичников

При АМК у пациенток с синдромом поликистозных яичников наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на прогрессирующее нарушение менструального цикла по типу олигоменореи с менархе.

Гиперпролактинемия

Для исключения функциональной или опухолевой гиперпролактинемии, как причины АМК, показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение пробного лечения допаминомиметиками у больных с АМК, возникших вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 мес.

Гормонопродуцирующие образования яичников

АМК могут явиться первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после ультразвукового исследования половых органов с определением объема и структуры яичников и определения уровня эстрогенов в венозной крови.

Нарушение функции щитовидной железы

АМК возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с АМК на фоне гипотиреоза жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. Пальпация и ультразвуковое исследование с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субиктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Для уточнения функционального состояния щитовидной железы определяют содержание ТТГ, свободного тироксина в венозной крови.

Эндометриальные АМК. Причиной обильных менструальных кровотечений может быть расстройство механизмов локального гемостаза в эндометрии. Общепринятых тестов для оценки этих нарушений в клинической практике в настоящее время не существует.

Считается, что о таких нарушениях можно предполагать после исключения других причин АМК и при кровотечениях на фоне хронического эндометрита.

(фармакологические средства, внутриматочные устройства) могут вызывать прямое воздействие на эндометрий, на процессы коагуляции или на овуляцию. Эпизоды нерегулярных/прорывных кровотечений могут быть следствием непрерывного приема

I степень – истинная конъюгата (10,5 – 9,1 см) 96,8%

II степень - истинная конъюгата (9,0 – 7,6 см) 3,18%

III степень - истинная конъюгата (7,5 – 6,6 см) 0,02%

IV степень - истинная коньюгата менее 6,5 см «абсолютно узкий таз» 0,0%. Различают три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины поперечного диаметра плоскости входа в малый таз:

I степень — поперечный размер входа 12,5-11,5 см,

II степень — поперечный размер входа 11,4-10,5 см,

III степень — поперечный размер входа менее 10,5см. Последняя на практике не встречается.

Редко встречающиеся формы узкого таза: - 4,4% · кососмещенный и кососуженный таз · воронкообразный · остеомалятический · кифотический · спондилолистетический · таз,

суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением ·

таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью.

Механизм родов при анатомически узком тазе отличается от механизма родов при нормальной форме таза. Форма узкого таза определяет особенности биомеханизма, вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва).

Поперечносуженный таз. Для данного биомеханизма родов характерно вставление стреловидного шва прямым размером во входе в малый таз. Значительно согнувшись, головка плода проходит все плоскости таза без ротации. Ведущая точка - малый родничок. Подзатылочная ямка подходит под нижний край лона. Головка плода разгибается и рождается плод. Родовая опухоль расположена в области малого родничка. Форма головки плодадолихоцефалическая. Но есть два варианта вставления головки плода, в зависимости от того увеличена истинная конъюгата или нет. Если истинная конъюгата увеличена или вариант нормы, головка плода устанавливается во входе в малый таз в прямом размере. При переднем виде (затылок кпереди) головка не совершая поворот, опускается в узкую часть полости малого таза. При заднем виде (затылок кзади), образуется высокое прямое стояние стреловидного шва. Это формирует значительное несоответствие размеров головки плода и костного таза (клиническое несоответствие). Роды в такой ситуации невозможны. Такое несоответствие между плодом и тазом требует родоразрешения путем операции кесарево сечение.

Плоский таз. В этой форме таза выделяют плоскорахитический и простой плоский таз. В связи общей формой входа в малый таз, в первом моменте биомеханизма родов есть

общее: Ø длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз; Ø небольшое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания; Ø асинклитическое вставление головки плода. Основное препятствие в родах происходит со стороны входа в малый таз. В дальнейшем появляются особенности в