5 курс-20251107T185252Z-1-001 / гинекология / экз / BILETY

можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок.

Линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной костью таза. Именно по этой линии рождающийся плод проходит через родовой канал. Угол, который образуется между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз, носит название угла наклонения таза. В норме он равен 60 градусам.

2. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин детородного возраста. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Чащевсегоп слем нстцикла.Еслипослеконсерватерапииивной—улучшение,тоэтовзомт,еслинетоаппендицит

объединяется

формы, так

Этиология. Инфекции органов малого таза у женщин имеют полимикробную этиологию, возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (N.gonorrhoeae и C.trachomatis), аэробную и анаэробную эндогенную флору влагалища (например, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides fragilis, Peptostreptococci spp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae и аэробные стрептококки). В последние годы появилось достаточно доказательств этиологической роли Mycoplasma genitalium в инфекционной патологии женской репродуктивной системы.

Инфицирование верхних отделов половых органов в подавляющем большинстве случаев происходит восходящим путём из влагалища и шейки матки. Первичными повреждающими агентами при ВЗОМТ, не связанных с оперативными вмешательствами и родами, являются гонококки и/или хламидии, а затем, после повреждения естественных защитных барьеров репродуктивного тракта в инфекционный процесс вовлекается аэробно-анаэробная эндогенная микрофлора влагалища. Причем, облигатные возбудители ИППП могут не обнаруживаться при микробиологическом исследовании материала из верхних отделов репродуктивного тракта уже через 48 ч после начала патологического процесса и остаются только в цервикальном канале. В то же время в верхних отделах может определяться в среднем около 7 различных видов микроорганизмов. Учитывая вышеизложенное, рутинное микробиологическое исследование материала из верхних отделов женского репродуктивного тракта при подозрении на ВЗОМТ не является целесообразным и рациональным, так как требует значительных затрат средств и времени. Микробиологическое или молекулярно-биологическое исследование при диагностике ВЗОМТ проводится только с клиническим материалом из цервикального канала для выявления лейкоцитоза, гонококков, хламидий либо M.genitalium и подтверждения диагноза инфекции малого таза.

Клиника и диагностика. Клинические проявления острых воспалительных процессов органов малого таза неспецифичны и многообразны.

Наиболее частое и характерное клиническое проявление ВЗОМТ - это тазовая боль. Боли чаще бывают постоянными и сильными, реже - ноющими, иррадиируют в поясничную область, задний проход и во влагалище. При начинающейся перфорации гнойных образований их интенсивность резко возрастает.

Вторым по значимости и частоте является повышение температуры тела и тахикардия,

которая обычно соответствует степени повышения температуры тела. Тахикардия, не соответствующая гипертермии, - прогностически неблагоприятный признак, являющийся одним из важнейших клинических симптомов тромбоза глубоких вен нижних конечностей и малого таза (симптом Малера).

При ВЗОМТ зачастую появляются патологические выделения из половых путей гнойного, серозно-гнойный и/или кровянистого характера.

Наличие у больных сопутствующего уретрита или шеечного цистита приводит к появлению дизурических расстройств, встречающихся у 10 - 20% больных. Нарушения функции кишечника в виде болезненной перистальтики, метеоризма, запоров или поноса, тошнотой, рвотой, болями при дефекации наблюдаются с такой же частотой как и дизурические явления.

Данные лабораторных методов исследования имеют немаловажное значение в диагностике воспалительного процесса. Наличие гнойных воспалительных процессов подтверждается лейкоцитозом (свыше 10х109 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до юных форм, увеличением СОЭ, относительной и абсолютной лимфоцитопенией, моноцитозом. Нередко обнаруживается анемия. У большинства больных отмечены гиперфибриногенемия, а также положительная реакция на С- реактивный белок. Нарушение белковообразовательной функции печени проявляется развитием гипопротеинемии, снижением альбумин-глобулинового коэффициента, причем степень выраженности диспротеинемии параллельна тяжести и длительности гнойного процесса.

Симптомы эндогенной интоксикации в виде слабости, мышечных болей, чувства сухости во рту а также эмоционально-невротические и функциональные расстройства. Все большее распространение получают ультразвуковое исследование (предпочтительнее трансвагинальное), компьютерная томография, эндоскопические методы – гистеро- и лапароскопия.

Эндометрит Возникновение эндометрита связано, как правило, либо с распространением ИППП (хламидий, гонококков, генитальных микоплазм) из цервикального канала, либо с различными внутриматочными манипуляциями, но, чаще всего, с предшествующими родами, кесаревым сечением, абортом.

Клинические симптомы заболевания: повышение температуры до 38,5оС, болезненность матки при пальпации и ее субинволюция, патологический характер лохий (чаще с неприятным запахом), признаки умеренной общей интоксикации, патологические изменения в клиническом анализе крови и гемостазиограмме. Продолжительность заболевания 8-9 дней

ультразвуковое сканирование – неинвазивный метод, является высокоинформативным и абсолютно безвредным, не имеющим противопоказаний даже у больных с генерализованной инфекцией. Гистероскопия, гистологическое исследование

Сальпингит и сальпингоофорит. пальпация нижних отделов живота болезненна, нередко напряжены мышцы передней брюшной стенки, но симптомов раздражения брюшины, как правило, нет. Объективные данные можно получить при двуручном влагалищном исследовании больной. Но иногда это не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней стенки живота. Типичными признаками являются болезненность при движении за шейку матки, определение пастозности или

пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, болезненность при пальпации сводов влагалища.

При остром пельвиоперитоните отмечаются перитонеальные симптомы в нижних отделах живота. При разлитом перитоните выявляется вздутие кишечника, в различной степени выражено напряжение брюшных мышц, обнаруживаются симптомы раздражения брюшины. Влагалищное исследование у больных пельвио- и разлитым перитонитом также малоинформативно из-за выраженной болезненности при пальпации, усиливающейся при малейшем движении за шейку матки. Отмечается умеренное

нависание и резкая болезненность сводов влагалища.

гунĸция заднего Свода влаганница

Узи, лапароскопия, кульдоцентез, бак посев

Лечение. АБ (амоксиклав, цефтриаксон, меропенем, гентамицин, азитромицин), НПВС, инфузионная терапия

Гистероскопия, лапароскопия

Билет 4 (20,21 и 142 )

1. Биомеханизм рождения плода при переднем виде затылочного предлежания.

Первый момент - сгибание головки. Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. ведущей точкой становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Плечики вставляются в поперечный размер входа в малый таз

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

Биомеханизм рождения плода при заднем виде затылочного предлежания.

Первый момент – сгибание головки плода. При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловидный шов из

родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения,

происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

2.Климактерический синдром. Этиопатогенез. Определение. Клиника. Диагностика. Лечение.

Климактерический синдром — это комплекс патологических (ненормальных) проявлений, которые наблюдаются у женщины в период угасания репродуктивной (детородной) функции.

Период угасания репродуктивной функции (климактерический период, пре- и постменопауза, климакс) обычно начинается у женщин старше 45-47 лет. Этот этап характеризуется постепенным снижением функции и уменьшением размеров яичников (женских половых желез), прекращением менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), уменьшением размеров матки.

Климактерический синдром связан с изменением гормонального баланса в организме женщины, главным образом, со снижением активности женских половых гормонов.

Симптомы климактерического синдрома

Ранние симптомы климактерического синдрома:

•приливы жара, потливость;

•головные боли;

•учащенное сердцебиение (тахикардия) и перепады артериального давления (понижение, сменяющееся повышением);

•раздражительность, апатия (отсутствие интереса к окружающему), плаксивость, нарушения сна, забывчивость, невнимательность;

•• снижение либидо (полового влечения).

Отсроченные симптомы (через 1-2 года после последней менструации (ежемесячное маточное кровотечение, связанное с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки)):

•атрофия (истончение, сухость) слизистых оболочек половых путей и мочевыделительной системы;

•боли при половом акте (диспареуния);

•недержание мочи (состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи);

•сухость и шелушение кожи, появление морщин, выпадение волос.

Различают несколько групп расстройств и нарушений при климактерическом синдроме:

1.Вегето-сосудистые (вазомоторные) нарушения: приливы жара к голове, потливость, ознобы, сердцебиение, боль в области сердца, головокружение, чувство онемения в руках и ногах, головная боль, изменения артериального давления (гипотония или гипертония).

2.Эмоционально-психические расстройства: перепады настроения, бессонница, сонливость, ослабление памяти, плаксивость, раздражительность, забывчивость, невнимательность, чувство страха, беспокойство, депрессия, быстрая утомляемость с пониженной работоспособностью, снижение полового влечения, суицидальные мысли, в тяжелых случаях — галлюцинации.

3.Изменения в половых органах и мочевыделительной системе: сухость, зуд и жжение во влагалище, боль при половом сношении, опущение стенок влагалища и матки, учащенное мочеиспускание, недержание мочи, боль в мочевом пузыре и др.

4.Изменения кожи и ее производных: морщины, сухость, истончение и выпадение волос, ломкость ногтей.

5.Поздние обменные и эндокринные нарушения: ожирение, атеросклероз, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера.

Приливы — типичная, ранняя и наиболее постоянная жалоба, которую больные описывают как внезапное ощущение жара в области лица, шеи, распространяющееся по телу и длящееся обычно 1–3 минуты. Как правило, женщины отмечают приливы в течение от 6 мес до 2 лет, но у некоторых они сохраняются более 10 лет. Среди больных климактерическим синдромом приливы наблюдаются более чем у 90%. Частоту приливов рассматривают как показатель выраженности этого синдрома (легкая форма — до 10 раз в сутки, средняя — 10–20, тяжелая — более 20). Обычно приливы сопровождаются потливостью, сердцебиением, тревожностью, удушьем, головокружением, ознобом. Чаще

они возникают ночью, при эмоциональном перенапряжении, в жаркую погоду, после употребления горячих напитков, острой пищи, алкоголя и даже нахождения в теплом помещении.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Существуют 3 основных режима МГТ

•монотерапия эстрогенами или гестагенами; (ригевидон, прогестерон) • комбинация эстрогенов с прогестагенами (дюфастон)

•комбинация эстрогенов с андрогенами.

Билет 5 ( 24, 124 и 138 )

1. Первый период родов. Его физиология, клиническое течение и ведение.

в среднем длится 6– 8 часов у первородящих, от 4-5 до 9 часов, от 5-6 до 14 часов – у повторнородящих. Началом родов принято считать появление регулярных, повторяющихся через каждые 10 минут сокращений матки, сглаживание и/или раскрытие шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Согласно общепризнанной на сегодняшний день теории, матка обладает определенным автоматизмом: в дне матки, ближе к правому углу располагается группа мышечных клеток (пейсмейкер), в котором возникает возбуждение, которое в последующем распространяется на всю матку.

Враскрытии шейки матки имеют значение два механизма:

1.сокращение мышц матки;

2.действие на шейку плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутриматочного давления.

Во время каждой схватки в миометрии происходят одновременно три процесса: сокращения мышечных волокон (контракция), взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки в основном происходят контракция и ретракция, а в шейке матки – дистракция – растяжение круговой мускулатуры шейки.

Одновременно с раскрытием шейки матки головка плода опускается в нижний сегмент матки, соприкасаясь с его стенками и прижимая их к костному тазу - образуется пояс соприкосновения, который разделяет околоплодные воды на передние и задние. При открытии шейки матки более 5 см на высоте одной из схваток плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться. При этом изливаются передние околоплодные воды (100200 мл).

Раскрытие шейки матки у перво- и повторнородящих женщин происходит неодинаково. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка сглаживается, затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается одновременно с внутренним, при этом шейка одновременно укорачивается и раскрывается. Раскрытие шейки считается полным, когда зев раскрывается до 10 –12 см.

Клиника первого периода характеризуется наличием регулярной родовой деятельности (схватки), излитием передних околоплодных вод и началом продвижения плода по формирующемуся родовому каналу. Основными показателями схватки являются регулярность, продолжительность, частота, интенсивность (сила), болезненность, эффективность (скорость сглаживания и раскрытия шейки матки).

В течение первого родов принято различать латентную, активную фазы и фазу замедления

Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 4 см). В латентной фазе первого периода родов интервал между схватками составляет 4-6 мин., их сила не превышает 40 мм рт.ст., а продолжительность 25-40 сек. Длительность ее составляет в среднем у первородящих 6,4 ч, у повторнородящих – 4,8 ч, скорость раскрытия шейки матки – 0,35 см/ч. В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу).

Вслед за латентной наступает активная фаза, характеризующаяся быстрым открытием маточного зева (от 4 см до 8 см раскрытия). Интервал между схватками сокращается до 2- 4 мин., сила схваток увеличивается до 40-80 мм рт.ст., а продолжительность до 40-80 сек. Средняя скорость раскрытия шейки матки в активной фазе (открытие от 3-4 до 8 см) составляет 1,5-2 см/ч у первородящих, у повторнородящих – 2-2,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов. При использовании спазмолитических и обезболивающих средств скорость раскрытия шейки матки возрастает. Передние околоплодные воды (около 150-250 мл) изливаются при открытии шейки матки более 5 см.

Третья фаза первого периода родов – фаза замедления; начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Эта фаза у первородящих длится до 2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать. Возникновение этой фазы объясняется захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов, при этом раскрытие маточного зева идет более низкими темпами – 1-1,5 см/ч.

Ведение первого периода родов.

При обращении роженицы в приемное отделение необходимо оценить общее состояние, жалобы, произвести термометрию и осмотр кожных покровов, измерить артериальное давление, выслушать сердцебиение плода. После тщательного физикального обследования составляется индивидуальный план родов с учетом особенностей ее анамнеза, течения беременности, анатомических особенностей таза и размеров плода. Врач обязан ознакомить роженицу с предполагаемым планом родов и получить ее согласие на предполагаемые манипуляции в родах. Далее производится санитарная обработка роженицы (сбривание волос на промежности, очистительная клизма, гигиенический душ), после чего женщина транспортируется в родовой блок.

В первом периоде родов поведение женщины должно быть активным с использованием специальных кроватей-качалок и других приспособлений, которые позволяют женщине занимать наиболее удобное положение в процессе родов. В некоторых стационарах имеются условия для проведения первого периода родов в теплой специально оборудованной ванне, что способствует уменьшению болезненности схваток, благоприятному течению родов. В кровати оптимальным является положение роженицы на боку позиции плода. В этом положении достигается оптимальная частота и интенсивность схваток.

При физиологическом течении родового акта в латентной фазе родов женщине разрешается принимать легкую пищу и пить небольшими порциями воду. С момента начала активной фазы до полного окончания родов роженице не рекомендуется кушать, так как в это время наиболее высок риск осложнений, которые могут потребовать оперативного вмешательства под наркозом. В случае если до проведения общей анестезии прошло менее 5-6 часов после приема пищи, велика опасность развития синдрома Мендельсона - аспирация желудочного содержимого, сопровождающаяся острым нарушением дыхания.

Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода. Ведение партограммы. Интенсивное наблюдение при самопроизвольных родах включает: контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура тела) и плода (аускультация, КТГ), характером сократительной деятельности матки и признаками клинического соответствия.

Состояние матки и находящегося в ней плода определяется при наружном акушерском исследовании, которое проводится систематически и многократно. Однако наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при влагалищном исследовании роженицы. Оно проводится в первом периоде родов при поступлении женщины в стационар и каждые 4 часа при физиологическом характере родовой деятельности. Дополнительно влагалищное исследование проводится после излития околоплодных вод, при аномальном характере схваток, при появлении желания тужиться, перед проведение аналгезии, при ухудшении состояния женщины или плода, при появлении кровяных выделений из половых путей или примеси мекония в околоплодных водах. Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное влагалищное исследование, чем вести роды “вслепую”.

Характер схваток контролируется как при пальпации, так и методом токографии (гистерографии), которая позволяет объективно оценить регулярность,