5 курс-20251107T185252Z-1-001 / гинекология / экз / BILETY

к ИВЛ. ИВЛ можно проводить саморасправляющимся мешком (мешок Амбу) через лицевую маску или интубационную трубку. При ЧСС ниже 80 в минуту и масочной ИВЛ проводят непрямой массаж сердца, положив ребенка на твердую поверхность. Непрямой массаж сердца можно выполнить с помощью II и III пальцев одной кисти или с помощью больших пальцев обеих кистей, обхватывая кистями грудную клетку новорожденного. Частота массажных движений должна составлять 2 в секунду. Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия, необходимо внутривенное (внутрисердечное) введение 0,1% раствора адреналина в дозе 0,1 мг/кг. Если через 20 мин после рождения при проведении адекватных реанимационных мероприятий сердечная деятельность не восстанавливается, констатируют смерть. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят в отделении (палате) интенсивной терапии, куда ребенка переводят сразу по окончании реанимационных мероприятий. При неадекватном самостоятельном дыхании, шоке, судорогах и центральном цианозе новорожденного доставляют в отделение (палату) интенсивной терапии с продолжающейся ИВЛ, начатой в родильном зале. В дальнейшем комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной терапии новорожденных в зависимости от варианта патологии.

Хорошим результатом считается 7-10 баллов по шкале Апгар. Таким малышам не требуется дополнительный уход и вмешательство врачей.

Малыши, набравшие от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии, но им могут потребоваться некоторые реанимационные процедуры.

Если результат составил менее 4 баллов, требуется немедленное вмешательство врачей и

оказание неотложной помощи. При своевременном оказании помощи малыш будет вне опасности и сможет избежать проблем со здоровьем в будущем

&2. Апоплексия яичника. Определение. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика.

Лечение.

Апоплексия яичника —- это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость.

Этиология и патогенез. Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника отводят

воспалительным процессам в яичниках и нарушениям гормонального статуса, гортон

дисталанс

возникающим вследствие дисфункции высших отделов нервной системы. Воспалительные процессы органов малого таза приводят к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), его средах (склероз, гиалиноз), а также к застойной гиперемии и варикозному расширению овариальных вен. Изменения гормонального статуса — нарушение соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), повышение уровня прщактина — способствуют формированию ретениионных кист и гиперемии овариальной ткани. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей условия создают фон для факторов, непосредственно ним относятся лравма живота, физическое напряжение спринцевание, влагалищное исследование и т.д.

Классификация В зависимости от клинических проявлений и тактики ведения больных с апоплексией яичника выделяют три формы заболевания: • болевую; • геморрагическую (анемическую); • смешанную.

С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделены три степени геморрагической формы апоплексии яичника: • легкая (кровопотеря 100—150 мл); • среднетяжелая (кровопотеря 150—500 мл); • тяжелая (кровопотеря более 500 мл).

Клиническая симптоматика и диагностика. Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения.

Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника паболело сходна. Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань етыхает фолликула или желтого зела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота,

без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обыч ной окраски. Пульс и АД в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной

операции.

Билет 36 (33 и 160)

1.Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения и ведения беременности и родов.

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развиваются два плода и более

Многоплодной беременности способствуют возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, при применении средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными).

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, СФФГ, морфологическим субстратом которого являются анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, - специфическое осложнение при однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации, который наблюдается в 63-74% однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов при однояйцевой двойне с бихориальным типом плацентации не больше, чем при двуяйцевых двойнях. При СФФГ артериовенозные анастомозы располагаются не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении. 247 Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к плодуреципиенту. Таким образом, состояние плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. Состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией. Диагностика СФФГ. Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ устанавливали ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе тела иногда бывает при бихориальной двойне, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ. Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются большой мочевой пузырь у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и "отсутствие" мочевого пузыря у плода-донора с анурией. Его двигательная активность снижена при выраженном маловодии. Методом выбора в лечении тяжелой СФФГ является эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем (так называемая соноэндоскопическая техника). Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плодареципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет обследовать хорионическую пластину вдоль всей

межплодовой перегородки, выявить анастомозирующие сосуды и произвести их коагуляцию (рис. 16.7). Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%. 248 Рис. 16.7. Лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты при СФФГ (А - до коагуляции, Б - после коагуляции) Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты является дренирование избыточного количества амниотической жидкости из амниотической полости плода-реципиента. Этот паллиативный метод лечения, который может применяться неоднократно в процессе беременности, не устраняет причину СФФГ, но способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты. Это в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента (рис. 16.8). К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности в следствие снижения внутриматочного объема. Эффективность амниодренажа под ультразвуковым контролем составляет 30-83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренирований состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5 против 18-37%). Рис. 16.8. Кровоток в артерии пуповины до и после амниодренирования.А - плоддонор; Б - плод-реципиент Обратная артериальная перфузия у двоен возможна только при монохориальной беременности и представляет собой наиболее выраженное проявление СФФГ. В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет плода-донора вследствие пупочных артериоартериальных анастомозов. У плода-донора ("насоса"), как правило, не бывает структурных аномалий, но обнаруживаются признаки водянки. Плод-реципиент ("паразитирующий") - всегда с множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты этих органов (рудиментарное сердце). Прогноз для плода-донора также неблагоприятен: без внутриутробной коррекции смертность достигает 50%. Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору - это фетоцид плода-реципиента (лигирование пуповины). 249

2.Опущение и выпадение матки и стенок влагалища (пролапс гениталий). Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Наиболее типичные операции, применяемые при опущении и выпадении матки и влагалище.

Пролапс гениталий – это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище.

Одной из частых причин пролапса гениталий у женщин является травма во время родов, когда при прохождении ребенка по родовым путям надрываются укрепляющие связки тазового дна. В результате органы малого таза становятся не способны фиксироваться в их естественных анатомических местах и в итоге выпадают в просвет влагалища. Другой причиной пролапса гениталий являются врожденные дефекты соединительной ткани: такие случаи пролапса часто отмечаются у женщин с варикозным расширением вен, избыточной подвижностью суставов, пролапсом митрального клапана и т.д.

Женщины с генитальным пролапсом жалуются на тяжесть в тазовой области, трудности при мочеиспускании, запоры, иногда, при полном выпадении, пациентки отмечают неудобство при ходьбе, кровотечение и постоянное ощущение тяжести.

Примерно каждая третья женщина с пролапсом гениталий отмечает недержание мочи - потерю мочи при кашле, чихании, смехе, что причиняет значительные неудобства и ограничивает свободу передвижения.

Стоит заметить, что начальные стадии генитального пролапса без лечения со временем часто прогрессируют в полное выпадение.

На самых начальных стадиях пролапса гениталий у женщин, пациенткам назначается консервативное лечение в виде упражнений для укрепления мышц тазового дна, а также безболезненная электростимуляция мышц тазового дна.

Основным же методом лечения генитального пролапса является хирургическое вмешательство: большинство подобных операций проводится влагалищным доступом без наружных кожных разрезов. Такие операции не только не оставляют после себя швов и рубцов, но и позволяют женщинам быстро восстановиться после оперативного вмешательства. Суть операции заключается в укреплении поврежденных связок, удерживающих мочевой пузырь и прямую кишку, в сочетании с иссечением излишков перерастянутых тканей. Но при частичном или полном пролапсе - "выпадении матки" – может потребоваться и ее полное удаление.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении лапароскопической операции по "подвешиванию" тазовых органов с помощью сетчатых имплантов (сакрокольпопексия) - большинство таких операций выполняются хирургами ЕМС с применением робота новейшего поколения Da Vinci Si.

При наличии у женщин с генитальным пролапсом стрессового недержания мочи, хирургигинекологи ЕМС одномоментно, в рамках операции по поводу пролапса, проводят и слинговую операцию для лечения непроизвольного мочеиспускания.

У пожилых пациенток, которым не желательно проведение большой реконструктивнотазовой операции, в ЕМС проводят уникальные щадящие операции Лефорта, а также подбираются специальные поддерживающие приспособления (пессарии) для без оперативного лечения генитального пролапса.