5 курс-20251107T185252Z-1-001 / гинекология / экз / BILETY

Билет 29 (38 и 126 )

1.Клинически узкий таз. Определение. Классификация клинически узких тазов по степени несоответствия.

Клинически узкий таз – это понятие связано с процессом родов. К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от его размеров. При этом анатомические размеры костного таза могут быть нормальными или суженными.

Причины возникновения клинически узкого таза.

•Анатомическое сужение таза, или «стертые» формы костного таза.

•Крупный плод.

•Неблагоприятные вставления головки плода (высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки, задний вид затылочного предлежания).

•Переношенная беременность, недостаточная конфигурация головки плода.

•Редкие причины (гидроцефалия, объемные образования органов малого таза).

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

В современном акушерстве выделяют две степени клинического несоответствия.

Относительное несоответствие имеет следующие признаки: механизм родов соответствует вставлению головки плода, характерное для данной формы костного таза. Длительное стояние головки плода во входе в малый таз. При полном открытии шейки матки головка остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Образование родовой опухоли. Затрудненное самостоятельное мочеиспускание. Слабость родовой деятельности. Роды продолжаются дольше обычного. Тактика родов выжидательная.

Абсолютное несоответствие имеет следующие признаки: особенности вставления головки не соответствуют форме костного таза. Выраженная конфигурация головки, выраженная родовая опухоль. Потуги при высоко стоящей головке плода. Шейка матки отекает и свисает вокруг головки плода во влагалище. При полном открытии шейки матки во время схватки, нет продвижения головки по родовому каналу. Нижний сегмент матки болезненный. Может развиться аномалия родовой деятельности. Затрудненное или отсутствие мочеиспускания. Гипоксия плода. Положительный признак Вастена. Роды заканчивают путем операции кесарево сечение.

Диагноз клинически узкого таза ставиться во время родов: если открытие шейки матки более 6-8 см., отсутствует плодный пузырь, опорожненный мочевой пузырь. Головка плода прижата ко входу в малый таз и в течение 1 часа нет продвижения головки

по родовому каналу.

Диагностические признаки клинически узкого таза:

• нарушение механизма родов (биомеханизм не соответствует форме костного таза)

•затяжное течение родов

•перерастяжение нижнего сегмента, высокое стояние контракционного кольца

•симптомы прижатия мочевого пузыря, примесь крови в моче

•отсутствие и резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки

•появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части.

•длительное стояние головки в плоскостях таза (более 1 часа)

•неблагоприятные предлежания и вставления головки (задний вид, разгибательные вставления, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва)

•гипоксия плода, образование родовой опухоли

•положительный или «вровень» признак Вастена.

Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена или признаком Цангемейстера.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соответствие головки плода и таза матери). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень-ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз находятся в одной плоскости). Положительный признак-ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона).

Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют c.externa, затем передняя бранша тазомера перемещается на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины c.externa, то признак Цангемейстера считается отрицательным, если больше-положительным.

Наличие положительного симптома Вастена или Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза.

Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки (выявляют при вагинальном осмотре). Формирование не правильного вставления головки, выраженность ее конфигурации, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и нормальной родовой деятельности, пальпация родовой опухоли указывает на клиническое

выбор метода родоразрешения должен решаться в периоде раскрытия.

При клинически узком тазе достаточно 2-3 признака абсолютного несоответствия в разных их сочетаниях.

Дифференциальный диагноз клинически узкого таза необходимо проводить с вторичной слабостью родовой деятельности (слабость потуг). Общим признаком является отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки.

2. Маточные формы аменореи. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Маточная форма аменореи наблюдается при воздействии повреждающих факторов на матку либо при врожденных пороках внутренних половых органов. Функциональные причины, приводящие к аменорее, связаны с травматическими повреждениями базального слоя эндометрия при частых и грубых выскабливаниях слизистой оболочки матки. В результате удаления базального слоя эндометрия возможно возникновение внутриматочных спаек. Спайки могут привести к частичному или полному заращению полости матки. Обширные и плотные сращения становятся причиной вторичной аменореи и вторичного бесплодия в результате окклюзии устьев маточных труб, препятствующей процессу о плодотворения. Присоединение инфекции при травмировании слизистой оболочки матки во время выскабливания также способствует образованию внутриматочных синехий. Спаечный процесс в полости матки может возникнуть после миомэктомии, метропластики, диагностических выскабливаний, электроконизации шейки матки, эндометрита, введения ВМК.

При маточной форме аменореи типичных изменений в телосложении и метаболизме нет. У больных нормальный женский тип телосложения. При врожденной патологии матка может отсутствовать, влагалище представляет собой слепой мешок. Развитие женских вторичных половых признаков правильное и своевременное. Генитальный инфантилизм и аномалию развития наружных половых органов можно выявить при гинекологическом исследовании.

Лечение

Анатомические изменения органов, участвующих в регуляции менструального цикла, служат показанием для оперативного или лучевого лечения. В некоторых случаях хирургическое лечение сочетается с гормонотерапией.

При маточной форме аменореи вследствие травматических повреждений слизистой оболочки на 1-м этапе проводят рассечение внутри маточных синехий во время гистероскопии, а затем назначают циклическую гормонотерапию в течение 3—4 менструальных циклов.

Первичная форма – обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена различно: от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения всего эндометрия (чаще всего вследствие туберкулёзного процесса).

Вторичная форма:

1) Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).

Внутриматочные синехии – образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:

-лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;

-форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;

-тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.

Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия. Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.

Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.

Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной

– менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты

Билет 30 (109, 133, 136 и 137).

1.Острая хирургические заболевания у беременных (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость): особенности течения, хирургическая и акушерская тактика.

Острый аппендицит.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры. Как неосложненный, так и осложненный аппендицит не является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Острый аппендицит (как и аппендэктомия) может быть причиной осложнений беременности - самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности. Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита - тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Важное диагностическое значение имеют также положительные симптомы Ровзинга (появление боли в правой подвздошной области при прижатии сигмовидной кишки и толчкообразных движениях в левой подвздошной области), Ситковского (усиление болей справа при положении на левом боку), симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). Беременным свойствен лейкоцитоз, поэтому однократное определение числа лейкоцитов в крови имеет относительное значение в диагностике аппендицита. Динамическая лейкограмма способствует уточнению диагноза. Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз.

Лечение

Острый аппендицит вне зависимости от срока беременности является показанием для операции. В первой половине беременности техника аппендэктомии не отличается от таковой у небеременных; после удаления червеобразного отростка рану ушивают наглухо. Во II и III триместрах беременности разрез передней брюшной стенки по ВолковичуДьяконову производится выше, чем у небеременных.

Острая кишечная непроходимость

К развитию кишечной непроходимости предрасполагают увеличенная беременная матка и резкое уменьшение ее объема после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления. В связи с этим кишечная непроходимость развивается преимущественно во второй половине беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде. У беременных чаще возникает странгуляционная кишечная непроходимость - заворот

тонкой кишки в результате спаек в брюшной полости после предшествующих операций, длинной брыжейки, опухолей брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина кишечной непроходимости при беременности, особенно при больших сроках, менее выражена, чем таковая вне беременности. Ведущими симптомами могут быть тошнота, рвота, умеренное вздутие живота, задержка стула или понос, боли в эпигастрии или схваткообразные боли по всему животу (умеренные), сухой, обложенный белым налетом язык. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.

Лечение

При доношенной или почти доношенной беременности сначала производят кесарево сечение, а затем ревизию кишечника и устранение его непроходимости. Если кишечная непроходимость возникает во время родов, роды проводят через естественные родовые пути, а затем проводят операцию на кишечнике. При недоношенной беременности (когда плод нежизнеспособен) после операции по поводу кишечной непроходимости беременность пролонгируют и проводят терапию, направленную на сохранение беременности. При симптомах интоксикации оперативное лечение сопровождают дезинтоксикационной инфузионной терапией, введением антибактериальных препаратов.

Острый холецистит

Клиническая картина и диагностика. Беременность не влияет на клиническую картину острого холецистита. Как и у небеременных, заболевание проявляется тошнотой, рвотой, а также острой болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину. Диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря). Лабораторными диагностическими критериями острого холецистита являются повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз в сыворотке крови, билирубин в моче.

Лечение.

Рекомендуют обильное питье, щадящую диету. Назначают спазмолитики и анальгетики, адсорбенты, обволакивающие, желчегонные средства, препараты желчи. Проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Препараты для растворения желчных камней при беременности противопоказаны. При неэффективности консервативной терапии и деструктивных формах острого холецистита показано оперативное лечение (холецистэктомия) независимо от срока беременности. В I триместре беременности возможна холецистэктомия лапароскопическим доступом.

Острый панкреатит.

Клиническая картина и диагностика. Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреатита. Часто наблюдаются тошнота, рвота, острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину. Во время беременности возможны безболевые формы острого панкреатита. Решающее значение в диагностике острого панкреатита имеют повышение уровня амилазы в крови, лейкоцитоз, легкая гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипергликемия. Верификации диагноза способствует УЗИ, при котором можно выявить отек поджелудочной железы, обызвествление, ложные кисты. Со второй половины беременности ультразвуковая визуализация поджелудочной железы затруднена.

Лечение

Больная не должна есть, пить и принимать лекарства внутрь ("режим голода и жажды"). Тактика ведения беременности. При развитии острого панкреатита до 12 нед беременности показано ее прерывание. Роды проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют только по абсолютным акушерским показаниям, учитывая инфицированность брюшной полости.

2.Фоновые заболевания ШМ. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Фоновые процессы– различные по этиологии и морфологической картине заболевания, которые сами не являются злокачественными опухолями, но часто могут приводить к их развитию.

Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки - неспецифические изменения шейки матки. Эктропион подразделяется на врожденный и посттравматический. Эктропион выглядит как наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, иногда в сочетании с деформацией наружного зева.

Истинная эрозия шейки матки характеризуется наличием на неизмененном экзоцервиксе ярко-красного дефекта с четкими неправильными краями, представленными «оборванным» многослойным плоским эпителием, нередко с отеком, расширением сосудов, фибринозным налетом и контактной кровоточивостью.

Лейкоплакия шейки матки Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется. Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греч. - "белое пятно") представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности - паракератоз, гиперкератоз, акантоз с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы.

Кондиломы шейки матки могут быть экзофитные и эндофитные

Полипы шейки матки. Различают железистые (покрыты однорядным цилиндрическим эпителием) и эпидермизированные (покрыты метапластическим многослойным эпителием) полипы. Они выглядят как яркорозовые образования продолговатой или листовидной формы, свисающие из наружного зева шейки матки. Если ножка полипа визуализируется в нижней трети цервикального канала невооруженным глазом, возможно удаление полипа с коагуляцией его основания.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии - предраковые заболевания шейки матки.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии процесса, CIN II-III - истинные

предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями. Интраэпителиальные поражения шейки матки невозможно определить простым визуальным методом. Для установления окончательного диагноза требуется цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия, биопсия шейки матки с патологоанатомическим исследованием.

Диагностика заболеваний шейки матки

осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах с целью выявления патологии шейки матки. Лабораторная диагностика (цитологическое исследование, ВПЧ-скрининг) относится к главным методам скрининга поражений шейки матки. Цитологическое исследование мазков. ВПЧ-тестирование Расширенная кольпоскопия Биопсия шейки матки

Предрак:

--Факультативный – состояние ткани, которое переходит в рак при определенных благоприятных условиях;

--Облигатный – рано или поздно, но всегда переходит в рак;

--Биологический – изменения в организме, дающие предпосылки для перехода предрака в рак;

--Морфологический – макро- и микроскопически определяется предрак;

--Клинический – длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания;

.К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

Эрозия — патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия.

Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию.

Истинная эрозия шейки матки — повреждение и десквамация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте. 2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте. 3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электроили криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте. 4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте. 5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте. 6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифилитической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1—2 недели покрываются многослойным плоским эпителием.

При кольпоскопии истинная эрозия определяется как дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3 % раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истинным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и кровь. В подэптелиальной

соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфильтрация, выявляются расширенные капилляры, кровоизлияния, отек ткани.

Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: существует не более 1—2 недель, и переходит в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.

Виды псевдоэрозий:

1.Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2.Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3.Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся

из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на-блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Полипы шейки матки — это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще.

Виды полипов:

1. Простые полипы — железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений. 2. Аденоматозные полипы — железитые структуры с пролиферативной активностью, имеющие очаговый или диффузный характер.

Микроскопия полипов: структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиброзной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта многослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками желез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором — сосочковую поверхность. При пролиферации наблюдается усиленный рост полипа, а при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

Клиническая картина: Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных изменений могут быть сукровичные выделения.

Папиллома — очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания. Сравнительно редкая форма поражения шейки матки. При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному