5 курс-20251107T185252Z-1-001 / гинекология / экз / BILETY

·Tпараовариальная киста,

·Дполикистозные яичники (множественные фолликулярные кисты),

· .воспалительные образования яичников.

Все названные кисты относятся к ретенционным (retention – задержка), которые образуются из-за задержки секрета. Увеличение кисты в размерах происходит за счет накопления секрета. Стенка кисты, подвергаясь давлению изнутри, растягивается, истончается, эпителий атрофируется и исчезает.

Этиология и патогенез. Развитие кист яичников может происходит несколькими путями. Вопервых, они могут возникать на фоне застойной гиперемии при острых воспалительных процессах в придатках, овуляции и развитии желтого тела, при беременности; причиной гиперемии могут быть прерванное половое сношение, опухоли матки. Во-вторых – гормональный дисбаланс – нарушение соотношения между гонадотропными гормонами ЛГ и ФСГ. Повышение ФСГ и недостаток ЛГ нарушают овуляцию и возникает фолликулярная киста, избыток ЛГ ведет к образованию кисты желтого тела. Третий возможный вариант развития кист – утолщение белочной оболочки яичника, вследствие чего созревший фолликул не может вскрыться.

Фолликулярная киста встречается чаще всего. Это – однокамерное тонкостенное образование, средние размеры которого 6 – 8 см в диаметре; возникает при невскрывшемся фолликуле, заполнено прозрачной жидкостью, которая является продуктом жизнедеятельности гранулезных клеток. Её наличие в дальнейшем не нарушает созревания яйцеклетки и овуляции в яичнике. Изредка киста обладает гормональной активностью (секреция эстрогенов) и сопровождается нарушением менструального цикла. Иногда фолликулярная киста сопровождается воспалительным процессом в области придатков матки. Клинически практически ничем не проявляется, но при самопроизвольном вскрытии появляется боль в левой или правой подвздошной

области. Хирургическаяножка—точтотрекается+анатомическаяножка.Анатножка—всеобразованиячтоведутк кисте.Лечение—резекцияяичника.цистэктомия

Киста желтого тела наблюдается несколько реже. Это, как правило, одностороннее образование средних размеров (до 4 – 6 см в диаметре). Их развитие связано с тем, что после овуляции полость фолликула не заполняется целиком лютеиновыми клетками, а остается существовать и растягивается серозно-геморрагической жидкостью. Геморрагический компонент образуется за счет кровоизлияния в полость кисты при разрыве фолликула. Стенка кисты состоит из нескольких рядов текалютеиновых и лютеиновых клеток, которые претерпевают обычные для желтого тела изменения. Клинически проявляется симптомами ранних сроков беременности – задержка менструации, нагрубание молочных желез, иногда боль различной степени выраженности.

Эндометриоидная киста – может быть в одном или в обоих яичниках, различной величины (от 1 до 10 см). Для этих кист типичны спайки с окружающими тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое («шоколадные кисты»). Клинически проявляются постоянными болями, усиливающимися накануне и во время менструации. При перфорации кисты – резкое усиление болевого синдрома. Текалютеиновые кисты, как правило, множественные, формируются под стимулирующим воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) на тека-ткань фолликула при осложненной, реже нормально развивающейся беременности, а также при медикаментозной стимуляции

яичников. Развиваются в обоих яичниках, могут достигать значительных размеров. Чаще сопровождают трофобластическую болезнь, при которой кистозноперерожденные ворсины хориона продуцируют ХГ в большом количестве.

Параовариальная киста относится в особую группу образований, которые не являются новообразованиями яичников, а развиваются из остатков вольфова тела, расположенного между яичником и трубой. Без использования современных методов диагностики отличить их от опухолей яичников очень трудно, поэтому они традиционно включаются в группу овариальных образований. Как правило, это однокамерное, тонкостенное образование, располагается между листками широкой связки, диаметром от 2-3 до 15-20 см. Яичник в патологический процесс не вовлекается, маточная труба распластана на поверхности кисты. При небольших размерах клинически может не проявляться, при значительных размерах появляются боли внизу живота и крестце, дизурические явления как за счет размеров, так и возможности перекрута «ножки» кисты.

Поликистозные яичники. При поликистозных яичниках имеет место утолщение белочной оболочки яичника и множественные атретические фолликулы в виде мелких кистозных включений от 2 до 7 мм. Как правило заболевание возникает в молодом возрасте. Пусковым механизмом возникновения этой патологии может быть первичное нарушение функции яичников, надпочечников или гипоталамо-гипофизарной системы. Клинические проявления поликистозных яичников характеризуются двухсторонним их увеличением, нарушением менструального цикла по типу первичной олигоменореи или вторичной аменореи, гирсутизмом, бесплодием, ожирением. В редких случаях наблюдаются маточные кровотечения. При исследовании гормонального статуса выявляются нарушения секреции различных гормонов: гонадотропных, коры надпочечников, стероидных гормонов яичника. У большинства больных имеет место гиперпролактинемия.

Принципы диагностики опухолевидных образований яичников. Как было сказано выше, клинические проявления опухолевидных образований яичников, кроме кисты желтого тела, незначительны. Только при достижении ими больших размеров могут появляться боли внизу живота, паховых областях. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями и, как правило, не связаны с менструальным циклом. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также вследствие натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Только такие осложнения кист яичников как перекрут ножки опухоли, нагноение, разрыв капсулы проявляются клиническими симптомами «острого живота». При общем обследовании больных только большие кисты можно выявить пальпацией и перкуссией живота. Бимануальное гинекологическое исследование позволяет определить рядом с маткой образование округлой формы различной величины, тугоэластической консистенции, как правило, безболезненное. В современных условиях решающую роль в диагностике играет ультразвуковое исследование, которое можно выполнять трансабдоминально, но предпочтительнее трансвагинальный доступ. К ультразвуковыми критериям кист относится чаще односторонняя их локализация, наличие одной камеры с ровной гладкой внутренней и наружной поверхностью. Характерной особенностью фолликулярной кисты является однородное, анэхогенное содержимое, тонкая капсула без локусов васкуляризации. Кисты желтого тела имеют толстую, с неровной внутренней поверхностью капсулу с выраженным кровотоком при ЦДК, содержимое неоднородное за счет фибрина и сгустков крови. Эндометриоидные кисты

Внутреннее акушерское исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование.

В настоящее время «

» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:

• определения b-субъединицы ХГЧ;

• УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить в 4–5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение. Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

2.Диагностика ранних сроков беременности

1)предположительные (сомнительные) – изменения со стороны нервной системы, изменения аппетита, обонятельных ощущений, тошнота, рвота.

2)вероятные, к которым относят торможение менструальной функции и изменения в половой сфере. Цианоз слизистых оболочек влагалищной части шейки матки, влагалища и его преддверия, изменение формы, величины и консистенции матки, нагрубание молочных желез, пигментация белой линии живота, ареолы, лица, движения плода, ощущаемые женщиной. Иммунологические тесты на беременность, выявляющие специфические для беременности гормоны (ХГЧ) и белки (АФП, трофобластический β1-гликопротеид).

3)достоверные, определяемые в поздние сроки и свидетельствующие о наличии плода в полости матки: пальпация частей плода и аускультация его сердцебиения, движения плода, ощущаемые врачом. Абсолютным признаком при любом сроке беременности

является визуализация плода при ультразвуковом исследовании или рентгенографии.

проводимые при беременности в первом триместре, включают в себя осмотр в зеркалах и вагинальное исследование. При проведении вагинального исследования можно отметить:

1. увеличение матки - достоверное после 5-6 недель;

1.признак Горвица-Гегара: размягчение матки в области перешейка - пальцы рук сходятся;

2.признак Снегирева: изменение консистенции во время пальпации - размягченная матка несколько уплотняется;

4. признак Пискачека: асимметрия матки, выпячивание одного из углов;

4. признак Губарева-Гаусса: смещаемость шейки;

4.признак Гентера - перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение по передней стенке матки.

Гормональные методы обследования: Определение гормонов крови - прямой метод. Реакция Ашгейма-Цондека - определение гонадотропных гормонов в моче. Существуют простые экспресс-методы- женщина сама может определить наличие беременности по окрашиванию полосок на тест-бумажке, помещенной на время в порцию мочи.

1.Миома матки. Определение. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы терапии.

Миома матки - доброкачественная, моноклональная, гормональнозависимая опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия. Классификация.

·по локализации в различных отделах матки: в 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке (шеечная миома);

·субсерозные (подбрюшинные),

·интерстициальные (межмышечные), в том числе с центрипетальным ростом,

·субмукозные (подслизистые),

·межсвязочные,

·шеечные,

·паразитарные

гистероскопическая классификация миоматозных узлов, определяющая тип узла в зависимости от интрамурального компонента:

0 тип – субмукозный узел без интрамурального компонента,

I тип – субмукозный узел на широком основании с интрамуральным компонентом менее

50%,

II тип – субмукозный узел на широком основании с интрамуральным компонентом 50% и более.

Клиническая картина Нередко миома матки протекает "бессимптомно" - т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции. Основными симптомами миомы матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. Острые боли возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в опухоли, прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого живота. Схваткообразные боли во время менструации могут свидетельствовать о подслизистом расположении узла. Кровотечение самое часто проявление миомы. Обильные и длительные менструации, как правило, наблюдаются при подслизистой миоме, но могут быть и при другой локализации узлов, особенно в сочетании с эндометриозом тела матки. Возможно появление также и межменструальных кровотечений. Рост миомы, как правило, медленный. Быстрым ростом миомы называют увеличение размеров матки на размер, соответствующий 4-ти недельной беременности за год или более маленький промежуток времени. Нарушение функции соседних органов возникает при больших размерах опухоли, а также при подбрюшинном, шеечном и межсвязочном расположении узлов. Наиболее частым осложнением является некроз миоматозного узла. При этом возникает боль, нередко температура, вплоть до развития клиники острого живота. Возможен также перекрут узла, расположенного на ножке. Другим осложнением является анемия (снижение уровня гемоглобина крови).

Диагностика миомы матки. (гинекологическое обследование, УЗИ, гистероскопия, КТ, МРТ) На ранних стадиях формирования опухоли ее клиническая диагностика не всегда возможна. Очень важны данные бимануального (ручного) исследования для получения представления о форме, размерах и локализации опухоли. С целью уточнения диагноза выполняют дополнительные исследования: ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические. Из эндоскопических исследований наиболее часто используют: гистеро-, кольпо-, цервико-, лапаро- и кульдоскопию. Одновременно оценивают состояние эндометрия и яичников, дифференцируют миому с опухолями придатков матки, забирают материал для цитологической и гистологической верификации диагноза. При постановке диагноза и оценке эффективности лечения важно учитывать дни менструального цикла, осмотры и УЗ-сканирование проводить в динамике, в одни и те же дни цикла. По данным ультразвукового сканирования можно достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов, чтобы определить тактику ведения больных и объем оперативного лечения женщин репродуктивного возраста.

Общий диагностический алгоритм обследования больной:

·выделение групп риска развития миомы;

·ранняя диагностика по УЗИ;

·определение патогенетических факторов миомы на основании обследования больной с целью выявления урогенитальных инфекций, оценки состояния иммунной системы и нейроэндокринно-метаболического статуса, онкоцитологических исследований и обнаружения онкомаркеров.

Ультразвуковое сканирование необходимо проводить женщинам моложе 30 лет из группы риска и всем женщинам старше 30 лет один раз в год с целью раннего выявления "молодых" миом - как более перспективных для консервативного лечения.

Лечение:

•Прогестагены (Мирена)

•Агонисты гонадотропин-релизинг-гормона

•Модуляторы рецепторов прогестерона

•Антагонисты прогестерона (мифепристон)

•Селективные модуляторы рецепторов прогестерона

•Гистерэктомия, миомэктомия

•Эмболизация маточных артерий

•MRgFUS

Билет 3 (16 и 149).

1.Строение костного таза. Половые и возрастные различия таза. Размеры малого

ибольшого таза. Плоскости малого таза, проводная линия и угол наклонения таза.

Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таза, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями.

Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий - малый таз, pelvis minor.

Большой таз ограничен только с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади ограничен поясничными позвонками. Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет пограничная линия, linea terminalis, образованная мысом promontrorium, lineae arcuatae подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие носит название apertura pelvis superior. Книзу от входа лежит полость малого таза, cavum pelvis. Спереди стенка тазовой полости, образованная лобковыми костями и их соединением между собой, очень коротка. Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, apertura pelvis inferior, ограниченной ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми, со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчиком. Измерения таза акушерами производятся с помощью циркуля.

прямой поперечный косой

При измерении большого таза определяют три поперечных размера:

1.Расстояние между двумя spina iliaca anterior superior - distantia spinarum, равное 25 - 26 см.

2.Расстояние между двумя crista iliaca - distantia cristarum, равное 28 - 29 см.

3.Расстояние между двумя trochanter major - distantia trochanterica, равное 31 - 32 см.

4.Расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонками, равное 20 - 21 см. Два определения истинного прямого размера таза (conjugata vera) вычитают из цифры наружного прямого размера 9,5 - 10 см. Тогда получится conjugata vera s. gynecologica - размер, равный обычно 11 см.

Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая ось таза (axis pelvis) в виде кривой, вогнутой кпереди линии, проходящей через середину тазовой полости. Таз в своем естественном положении сильно наклонен кпереди (inclinatio pelvis), так что плоскость тазового входа, или conjugata anatomica,

образует с горизонтальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин.

Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночного столба, с которым таз находится в непосредственной связи. Величина угла наклонения таза колеблется между 75 и 55 градусами. При сидячем положении таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равняется только 7 градусам.

В период наступления полового созревания особенно резко начинают проявляться половые различия, которые выражаются в следующем. Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальная. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский. Тазовый вход у мужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дальше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лобковых костей на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, arcus pubis, тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, angulus subpubicus. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна и их тазовая полость по своим очертаниям приближается к цилиндру. Резюмируя все сказанное относительно половых отличий таза,