5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Эндокринка / Эндокринология, Дедов, 2015_compressed

<> Инсулинорезистентность и гипергликемия. Лечение СД-2 типа проводится по принципам,

описанным в разделе 7.6. Метформин в отдельных случаях может назначаться уже на стадии предиабета.

• Хирургическое лечение (бариатрическая хирургия), как наиболее эффективный метод лечения морбидного ожирения, показано пациентам в возрасте 18-60 лет при:

-ИМТ >40 кг/м2 (независимо от сопутствующих заболеваний);

-ИМТ ≥35 кг/м2 и тяжелые заболевания, на течение которых можно воздействовать путем

снижения массы тела.

Среди бариатрических операций наиболее часто используют: эндоскопическую установку внутрижелудочных баллонов, регулируемое бандажирование желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, продольную (вертикальную, рукавную) резекцию желудка. Противопоказания к хирургическому лечению: обострение язвенной болезни, беременность, онкологические заболевания, психические расстройства (тяжелые депрессии, психозы, алкоголизм, нервная булимия и пр.), необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердечная недостаточность III-IV функционального класса, печеночная и

почечная недостаточность и др.).

Прогноз

Смертность пациентов с морбидным ожирением в возрасте 2530 лет в 12 раз превышает смертность людей с нормальной массой тела. При похудении на 10% и более риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снижается на 9%, сахарного диабета, - на 44%, смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением, - на 40%, общая смертность - на

20%.

11.3. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия (НА) (от греч. an - без, не, orexis - аппетит, желание, от orego - стремлюсь, желаю) - патологическое пищевое поведение, когда больной либо сознательно отказывается от

еды, либо использует различные методы (искусственное вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств) для уменьшения поступления пищевых веществ в организм с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям (табл. 11.4).Термин anorexia nervosa предложил в 1873 г. лондонский врач У. Галл

(W.Gull).

Таблица 11.4. Нервная анорексия

351

Этиология

Несомненна генетическая предрасположенность к развитию НА: конкордантность у однояйцевых близнецов составляет 50%, у сестер, не являющихся близнецами, - 20%.

Возникновение НАс позиций фрейдизма трактуют как «бессознательное бегство от половой жизни», «стремление вернуться в детство», «отказ от беременности», «фрустрация оральной фазы» и т.д. Большое значение придается преморбидным особенностям личности, физическому и психическому развитию, воспитанию в семье, социальным факторам. Заболеванию особенно подвержены девочки с достаточно высоким интеллектом и эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессиям, клептомании, фобиям, лица с истероидным, шизоидным, параноидальным типом личности. НА крайне редко развивается у лиц мужского пола, у которых она встречается в основном при психических заболеваниях. Как правило, НА возникает в перипубертатном периоде, т.е. на фоне физиологических изменений в эндокринной

352

системе. Формирование булимической формы НА также связывают с преморбидными особенностями функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Патогенез

Приведенные факторы приводят к формированию стойкой дисморфомании и дисморфофобии, которые вынуждают пациентов к отказу от приема пищи и к рвотному поведению после него. Один из вариантов НА - нервная булимия, при которой эпизоды длительного голодания

чередуются с неконтролируемым приемом очень большого количества пищи, вслед за которым пациенты искусственно вызывают рвоту и делают промывание желудка. Голодание, приводящее к истощению, вызывает вторичные нейроэндокринные и метаболические изменения. Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи обусловлены снижением уровня гонадотропинов; их секреция при НА аналогична таковой у девочек в допубертатном периоде.Типичны для тяжелой НА гипокалиемия, абсолютный дефицит калия, обезвоживание, внутриклеточный ацидоз. Внезапная смерть больных НА, как правило, связана именно с электролитными изменениями.

Эпидемиология

НА наиболее распространена в северноевропейских странах, где частота новых случаев составляет 4 на 100 000 населения. Распространенность НА значительно выше среди молодых девушек в возрасте 16-18 лет и составляет до 1%. Начиная с 1960-х гг. отмечается

значительный рост заболеваемости НА, что объясняют изменением критериев красоты с идеализацией хрупкого телосложения. По данным опросов среди старшеклассниц, 40% девочек считают, что они имеют избыточную массу тела, в то время как реально этот избыток выявляется у 4% опрошенных. В странах Запада 11% 15-летних девочек используют искусственно вызываемую рвоту как метод коррекции массы тела, 8% - анорексигенные препараты, 7% - слабительные средства. НА - основная причина потери массы тела у девочек-

подростков и юных девушек.

Клинические проявления

Заболевание встречается главным образом у лиц женского пола, учащихся балетных школ, спортсменок, а также среди студенток высших учебных заведений. В группу риска формирования НА входят девочки с небольшим избытком массы тела. Диагноз НА чаще всего ставится уже при выраженном дефиците массы тела. Это объясняется тщательной диссимуляцией отказа от приема пищи, вызыванием рвоты, приемом слабительных и мочегонных средств.

1. Начальный период. Происходит формирование дисморфомании (недовольство внешностью,

стремление к коррекции недостатка).

353

2. Анорексический период заканчивается похудением на 25-50% исходной массы тела и

представлен широко варьирующими клиническими проявлениями и вторичными соматическими нарушениями. Пациентки, как правило, утверждают, что у них нет аппетита, тем не менее они много и охотно говорят о пище, любят готовить, активно угощают гостей. В то же время они делят пищу на «хорошую», к которой относят овощи и фрукты, и «плохую», т.е. содержащую жиры и углеводы. Более половины пациенток не выдерживают чувства голода и вызывают рвоту после приема пищи, у части больных рвота связана с возникающими приступами булимии. Постепенно рвота становится привычной - после нее и

промывания желудка у больных возникает чувство легкости, удовольствия от «очищенности». У больных, вызывающих рвоту, часто выявляются участки омозолелостей на коже пальцев (обычно указательных и средних). Под влиянием кислого содержимого желудка в условиях

нарушения ведут к появлению брадикардии и артериальной гипотензии. У больных с отказом от приема пищи отмечается хроническая гипогликемия. Несмотря на развивающееся похудение и очевидные признаки трофических расстройств, больные сохраняют двигательную и интеллектуальную активность, что отличает НАот сходных с ней заболеваний, сопровождающихся потерей массы тел.

3. Кахексический период развивается при похудении более чем на 50% исходной массы тела.

Больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию, подкожная жировая клетчатка отсутствует, отмечается появление безбелковых отеков, формируются выраженные нарушения электролитного баланса. Это состояние без терапевтического вмешательства приводит к смерти (рис. 11.1).

354

Рис. 11.1. Внешний вид больной с нервной анорексией

Развитие у больной НА слабости и прекращение ею привычной деятельности - признак

тяжелых и опасных для жизни электролитных расстройств, что служит показанием для немедленной госпитализации.

Диагностика

В соответствии с классификацией психических заболеваний DSM-IV выделены следующие

критерии диагноза НА.

•Панический ужас перед возможностью прибавки массы тела, который не уменьшается, несмотря на похудение.

•Серьезное беспокойство о своей внешности, при этом впечатление от внешности служит основой самочувствия, несмотря на возможные серьезные отклонения от нормы в показателях здоровья.

•Отказ сохранить массу тела выше минимально нормальной для своего возраста и роста.

•Аменорея.

Диагностические критерии нервной булимии.

355

•Повторяющиеся эпизоды переедания (частое употребление большого количества пищи в ограниченные промежутки времени, по крайней мере 2 раза в неделю на протяжении 3 мес).

•Потребление высококалорийной легкоусвояемой пищи во время приступов переедания (иногда энергетическая ценность съеденной пищи превышает 5000 ккал).

•Незаметный прием большого количества пищи во время приступа (потеря контроля приема пищи).

Типичные дляНА гормональные сдвиги, которые обусловлены изменением метаболизма гормонов и/или их белков-переносчиков: увеличение уровня тестостерона и кортизола, снижение уровня эстрадиола, снижение уровня T3 (синдром низкого T3) и АКТГ.

Дифференциальная диагностика

•Базируется в первую очередь на клинической картине, а не на результатах гормональных исследований, поскольку НА ведет к изменению практически всех гормональных показателей.

•Эндокринные заболевания: гипофизарная недостаточность (см. раздел 2.6; при НА, в отличие от гипопитуитаризма, всегда сохранено половое оволосение), надпочечниковая недостаточность (см. раздел 4.5), тяжелый тиреотоксикоз (см. раздел 3.4) и др.

•Тяжелые соматические заболевания, приводящие к выраженному похудению (туберкулез, злокачественные опухоли, мальабсорбция, инфекции и др.).

•Другие психические заболевания (шизофрения с анорексическим синдромом, тяжелая депрессия и др.).

Лечение

•Основное лечение пациентки должны получать у психиатра.

•Выведение пациентки из состояния кахексии проводится в психиатрическом стационаре в условиях изоляции от семьи, под надзором за адекватным питанием; наилучший эффект наблюдается при проведении энтерального питания.

Прогноз

Летальность составляет около 5-10%. Причинами смерти могут быть инфекции, сепсис, некроз кишечника, осложнения терапии, суицидальные попытки на фоне депрессии. На протяжении 5- 6 лет заболевание сохраняется у 40-60% больных. Выздоровление происходит главным образом между 6-м и 12-м годом после начала заболевания. Только 65% больных в итоге можно считать

полностью излеченными.

356