5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Эндокринка / Эндокринология, Дедов, 2015_compressed

8.6. ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в

единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов (табл. 8.5). Наряду с термином остеопороз используется термин остеопения, имеющий двоякий смысл. Во-первых, так обозначается любое снижение минеральной плотности кости, во-вторых, ситуация, при которой по данным костной денситометрии критерий Т находится в пределах от -1,0 до -2,5.

Таблица 8.5. Остеопороз

Этиология

По этиологии остеопороз может быть первичным, который подразделяется на постменопаузальный, сенильный, ювенильный и идиопатический, и вторичным, или симптоматическим, т.е. обусловленным каким-то конкретным заболеванием (рис. 8.8).

Основные факторы риска остеопороза представлены в табл. 8.6.

Патогенез

311

При остеопорозе с высоким костным обменом резорбция кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием, а при остеопорозе с низким костным обменом скорость резорбции кости нормальна или снижена, а темп костеобразования замедлен. И та, и другая форма могут проявляться как различные стадии остеопоротического процесса у одного больного. В патогенезе постменопаузального остеопороза пусковым фактором служит эстрогенная недостаточность, резко ускоряющая потери костной массы. На остеобластах имеются рецепторы эстрогенов, а дефицит последних способствует продукции остеобластами фактора, стимулирующего и дифференцировку, и активность остеокластов, что обусловливает повышенную резорбцию кости. В патогенезе сенильного остеопороза наряду с дефицитом половых стероидов и кальцитонина большое значение придают отрицательному кальциевому балансу, обусловленному дефицитом витамина D и сниженной абсорбцией кальция в кишечнике, что в итоге приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани. Нарушение обмена витамина D объясняют как уменьшением инсоляции вследствие снижения пребывания на улице, так и нарушением образования его активных форм из-за дефицита половых гормонов. Избыточная или недостаточная секреция

большинства гормонов в любом возрасте ведет к остеопорозу (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром Кушинга и др.). Избыток глюкокортикоидов подавляет костеобразование, при этом снижается всасывание кальция в кишечнике и повышается его экскреция почками, что создает отрицательный кальциевый баланс, приводит к вторичному гиперпаратиреозу и повышенной костной резорбции. Механизм развития остеопороза при гипогонадизме у женщин в репродуктивном периоде сходен с таковым при постменопаузе.

Для постменопаузального, стероидного и гипогонадного остеопороза характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани (переломы тел позвонков, ребер, лучевой кости в типичном месте). Преимущественное поражение кортикальной костной ткани свойственно сенильному остеопорозу, гиперпаратиреозу и тиреотоксикозу (переломы трубчатых костей, шейки бедра).

312

Рис. 8.8. Этиология остеопороза

Таблица 8.6. Факторы риска развития остеопороза

Эпидемиология

Более половины всех переломов костей у взрослых связано с остеопорозом. Распространенность переломов костей у женщин примерно в 2 раза выше, чем у мужчин. Каждая третья женщина после наступления менопаузы и более половины всех лиц в возрасте 75-80 лет имеет остеопороз. В Российской Федерации остеопороз выявлен у 30% женщин и

22% мужчин в возрасте старше 50 лет. Затраты здравоохранения США на лечение остеопоротических переломов составляют 7-10 млрд долларов в год при населении 250 млн

человек.

Клинические проявления

• Более чем в 50% случаев протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется лишь при переломах костей, которые могут иметь любую локализацию.

313

•Переломы проксимальных отделов бедра и дистальных отделов костей предплечья.

•Переломы тел позвонков, боли в спине, нарушение функции и деформация позвоночника (уменьшение роста, горб, нарушение походки).

Диагностика

Основной метод диагностики остеопороза и оценки минеральной плотности костной ткани - костная денситометрия; меньшее значение имеет традиционная рентгенография (см. раздел 8.2.3). Если критерий Т, по данным денситометрии, меньше -2,5, ставится диагноз остеопороза; если критерий Т меньше -1,0, но больше -2,5, речь идет об остеопении. Костная денситометрия

показана:

-женщинам в постменопаузе после 65 лет независимо от дополнительных факторов риска;

-женщинам в постменопаузе моложе 65 лет при дополнительных факторах риска (табл. 8.7.);

-мужчинам в возрасте 70 лет и старше;

-мужчинам моложе 70 лет при факторах риска;

-взрослым с переломами при минимальной травме в анамнезе;

-взрослым с заболеваниями и состояниями, приводящими к снижению костной массы, особенно женщинам старше 45 лет и мужчинам старше 65 лет;

-взрослым, принимающим препараты, снижающие костную массу;

-с целью мониторинга эффективности лечения остеопороза. Для оценки уровня костного метаболизма с целью выбора и оценки эффективности терапии остеопороза могут использоваться маркёры костной резорбции и костеобразования (см. табл. 8.1). Для собственно диагностики остеопороза они не используются. Комплексная оценка риска переломов у пациентов с остеопорозом и остеопенией может проводиться по системе FRAX

(www.shef.ac.uk/FRAX).

Дифференциальная диагностика

Ее цель - исключение вторичного остеопороза, при котором помимо симптоматического

лечения возможно этиотропное лечение основного заболевания, к нему приведшего (см. рис. 8.8). Большинству пациентов с остеопорозом необходимо проведение следующих исследований: общий и биохимический анализ крови, функция почек и печени, уровень ионизированного кальция и фосфора, ТТГ, тестостерон (только у мужчин). В зависимости от данных клинической картины проводятся другие необходимые исследования.

Лечение

314

При остеопорозе применяют препараты нескольких групп.

•Бифосфонаты [алендроновая кислота (алендронат♠), резидроновая кислота (резиндрос♠), ибандроновая кислота (бондронат♠), золендроновая кислота (золедронат♠)] существенно

снижают риск переломов позвоночника, бедренной кости и костей запястья. Механизм их действия заключается в подавлении активности остеокластов, уменьшении опосредованной остеокластами резорбции костной ткани.

•Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) в одних тканях проявляют себя как агонисты эстрогенов (костная ткань), в других - как антагонисты (эндометрий,

молочная железа); используются для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе.

•Кальцитонин лосося синтетический (миакальцик) помимо антирезорбтивной активности, связанной с воздействием на специфические рецепторы остеокластов, обладает анальгетическим эффектом, т.е. способствует уменьшению болей при переломах костей.

•Заместительная терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе может использоваться как для профилактики, так и для лечения остеопороза (см. раздел 5.4).

•Терипаратид (1-34ПТГ) - N-терминальный фрагмент паратгормона человека, усиливает

костеобразование за счет влияния на активность остеобластов.

•Деносумаб - человеческое моноклональное антитело к лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL), препятствует активации рецептора RANKL, расположенного на

поверхности остеокластов и их предшественников. Это приводит к ингибированию образования, активации и апоптозу остеокластов. В результате деносумаб уменьшает костную резорбцию и увеличивает массу и прочность кортикального и трабекулярного слоев кости.

•Препараты кальция (преимущественно карбонат), витамина D и активные метаболиты витамина D (альфакальцидиол, кальцитриол) используются в комбинации с перечисленными выше препаратами в комплексной терапии остеопороза. В качестве монотерапии малоэффективны.

Прогноз

У женщины 55 лет шанс перелома, связанного с остеопорозом, на протяжении последующей жизни составляет 1/3, для мужчины - 1/12. Около 20% пациентов с переломами шейки бедра

умирают в течение 6 мес после перелома, а из оставшихся 50% становятся инвалидами. После переломов позвонков зависимыми от посторонней помощи инвалидами становятся 5% пациентов, после переломов костей предплечья - менее 1%.

315

Глава 9. Опухоли эндокринной части поджелудочной железы

9.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа расположена забрюшинно, на уровне позвонков LI-LIII, имеет размер 100-200x50-100x30-50 мм и массу около 100 г. Эндокринная часть ПЖЖ представлена

панкреатическими островками Лангерганса, составляющими около 1/100 массы всей железы. Островки (общее число 1-2 млн) рассеяны во всех отделах ПЖЖ, при этом их больше в хвостовой части. Островок имеет диаметр около 100-200 мкм и состоит из 100-200

эндокринных клеток. Эндокринная часть ПЖЖ функционирует в тесной физиологической связи с одиночными гормонпродуцирующими клетками ЖКТ и других органов. По суммарной массе эндокринпродуцирующих клеток эндокринная часть ПЖЖ и кишечные эндокриноциты -

самая крупная эндокринная железа человеческого организма. Основные продукты секреции панкреатических островков Лангерганса: инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид (табл. 9.1).

Инсулин - полипептидный гормон; продуцируется β-клетками островков Лангерганса в виде предшественника проинсулина, который после протеолитического отщепления С-пептида превращается в биологически активный гормон (см. гл. 7). Глюкагон - полипептид, состоящий из 29 аминокислотных остатков. Синтезируется глюкагон в виде крупной молекулы- предшественника - проглюкагона. Лишь 30-40% иммунореактивного глюкагона плазмы крови приходится на долю панкреатического глюкагона. Остальная часть - это более крупные

молекулы, лишенные биологической активности. Физиологически и иммунологически глюкагон аналогичен энтероглюкагону, продуцируемому эндокринными клетками двенадцатиперстной кишки (12ПК). Соматостатин - циклический полипептид, секретируемый D-клетками ПЖЖ в виде крупного прогормона. Окончательный продукт состоит из 14

аминокислотных остатков. Свое название соматостатин получил благодаря тому, что вначале был выделен из гипоталамуса как ингибитор секреции ГР.

Таблица 9.1. Основные гормоны панкреатических островков

316

Исходя из имеющихся на сегодняшний день представлений о физиологической роли панкреатических и кишечных гормонов, можно заключить, что в основном она состоит в регуляции процессов пищеварения (все желудочно-кишечные гормоны), клеточного

метаболизма (инсулин) и эндогенного синтеза его основных субстратов (инсулин, глюкагон). Панкреатические и желудочно-кишечные гормоны - гетерогенная группа гуморальных

факторов. Часть из них (секретин, холецистокинин) соответствует классическому понятию «гормон» (гуморальный фактор, действующий на отдаленные структуры). Другие гормоны [вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), соматостатин] действуют паракринно и нейрокринно, т.е. как нейромедиаторы. За последнее десятилетие наиболее интенсивно изучалась так называемая инкретиновая система (см. раздел 7.2).

9.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГОРМОНАЛЬНО- АКТИВНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

За исключением сахарного диабета, все известные на сегодняшний день заболевания эндокринной части ПЖЖ патогенетически связаны с избытком панкреатических гормонов, т.е. речь идет о гормонально-активных опухолях (табл. 9.2). Клиническая картина этих заболеваний

гетерогенна и определяется проявлениями, вызванными гиперсекрецией того или иного гормона и, в случае злокачественных опухолей, инвазивным ростом и метастазированием.

Таблица 9.2. Эндокринные опухоли поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта

317

При подозрении на гормонально-активную опухоль ПЖЖ первый этап - подтверждение или

исключение гиперсекреции того или иного гормона. С этой целью проводится гормональное исследование для определения уровня самого гормона (инсулин, гастрин), его предшественника (С-пептид) или метаболита [5-гидроксииндолуксусная кислота (5-ГИУК)]. В ряде случаев

проводятся функциональные пробы (проба с голоданием). Если гиперсекреция гормона доказана, проводится топическая диагностика, принципы которой для всех гормонально-

активных опухолей сходны. Для топической диагностики используются следующие методы.

• Ультразвуковое исследование:

-трансабдоминальное (стандартное);

-эндоскопическое (датчик устанавливается на эндоскоп);

-интраоперационное (датчик устанавливается на ПЖЖ).

• Томография органов брюшной полости:

-КТ;

-МРТ.

• Эндоваскулярные методы:

- ангиография;

- исследование проб портальной венозной крови для определения градиента концентрации

гормонов.

• Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов Очень трудны для топической диагностики мелкие опухоли, диаметром 10 мм и менее. Чаще

крови заключается в катетеризации портальной системы; и, если уровень гормона в пробе крови из отдельного региона превысит системный на 50%, это свидетельствует о соответствующей локализации опухоли (рис. 9.1).

Самые чувствительные из неинвазивных методов топической диагностики эндокринных опухолей ПЖЖ и ЖКТ на сегодняшний день - эндоскопическое УЗИ и сцинтиграфия

соматостатиновых рецепторов. При первой методике датчик ультразвукового аппарата помещается на эндоскоп и исследование производится непосредственно через кишечную стенку.

Большинство эндокринных опухолей ПЖЖ и ЖКТ (за исключением инсулиномы) имеет соматостатиновые рецепторы, на чем базируется метод сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов. В данном случае радиоактивная метка (111In) вводится в аналог соматостатина

длительного действия октреотид. Радиофармпрепарат накапливается в опухолях, содержащих соматостатиновые рецепторы. Этот метод применяется для топической диагностики первичных опухолей и их метастазов, послеоперационного контроля радикальности вмешательства, а также для дифференциальной диагностики эндокринных и неэндокринных опухолей, которые были выявлены другими методами (рис. 9.2).

Рис. 9.1. Чрескожная чреспеченочная портография с селективным забором венозной крови для определения уровня инсулина в топической диагностике инсулиномы: а - схема портальной

319

системы с указанием точек селективного забора проб крови; б - уровень инсулина в соответствующих точках; в - наиболее вероятная локализация инсулиномы - головка

поджелудочной железы в области крючковидного отростка

Рис. 9.2. Сцинтиграмма соматостатиновых рецепторов с помощью октреотида, маркированного индием-111. [На сцинтиграмме (вид спереди) видны рецепторпозитивные образования, соответствующие локализации первичной опухоли и ее метастазов.П - печень, С - селезенка, О

-предполагаемая локализация первичной опухоли в панкреатодуоденальном регионе]

9.3.ИНСУЛИНОМА

Инсулинома - инсулинпродуцирующая опухоль, происходящая из β-клеток островков

Лангерганса, обусловливающая развитие тощакового гипогликемического синдрома (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Инсулинома

320