5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Эндокринка / Эндокринология, Дедов, 2015_compressed

Рис. 8.5. Рентгенограмма костей голени с кистами и псевдопереломами при первичном гиперпаратиреозе

Диагностика

•Гиперкальциемия (как правило, выявляется у лиц без каких-либо клинических проявлений

при рутинном биохимическом анализе крови).

•Гиперкальциурия выявляется примерно у 50% пациентов, но у большинства пациентов экскреция кальция превышает 200 мг/сут, а соотношение кальций/креатинин в моче выше 0,01. Уровень фосфата в крови обычно низко-нормальный и снижен в 25% случаев. Кроме того,

характерны гиперфосфатурия, повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме крови и экскреции с мочой гидроксипролина и циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).

•Повышенный уровень интактного паратгормона. Исследование показано при выявлении у пациента гиперкальциемии, обсуждается у пациентов с остеопорозом и нормокальциемией. Повышение уровня паратгормона при нормальном уровне ионизированного кальция в крови требует надежного исключения вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) (см. раздел 8.4). С этой целью показано определение уровня 25-ОН-D и креатинина. При надежном исключении ВГПТ

может быть установлен диагноз нормокальциемического ПГПТ; на протяжении ближайших 3 лет у 40% таких пациентов развивается гиперкальциемия.

•Определение уровня 25-ОН-D показано всем пациентам как в процессе диагностики, так и при

уже выявленном ПГПТ. Дефицит витамина D выявляется более чем у половины пациентов с ПГПТ, при этом в части случаев его коррекция сама по себе может приводить к купированию гиперкальциемии. При назначении пациентам с ПГПТ препаратов витамина D необходимо

301

частое определение уровня кальция в крови, поскольку такое назначение в части случаев может усугубить гиперкальциемию.

•Топическая диагностика паратиром: УЗИ, сцинтиграфия с технетрилом (рис. 8.6), КТ, МРТ (область шеи и средостения), интраоперационное УЗИ.

•Диагностика осложнений ПГПТ: остеопороз (костная денситометрия поясничных позвонков, шейки бедра и желательно дистального отдела лучевой кости), нефрокальциноз (УЗИ почек) и др.

Дифференциальная диагностика

•Гиперкальциемия другого генеза.

-Злокачественные опухоли (множественная миелома, рак молочной железы, костные метастазы); уровень паратгормона, как правило, снижен.

-Передозировка витамина D.

-Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания.

Рис. 8.6. Сцинтиграфия с технетрилом при солитарной паратироме

- Редкие причины (тиреотоксикоз, прием тиазидных диуретиков и препаратов лития,

иммобилизация, болезнь Аддисона, передозировка витамина А, почечная недостаточность).

302

-Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (2% всех бессимптомных гиперкальциемий)

-аутосомно-доминантное заболевание вследствие снижения чувствительности кальций-

чувствительного рецептора паратироцита, в результате чего нормальная концентрация кальция в крови воспринимается как пониженная и ОЩЖ компенсаторно повышает выработку паратгормона. Отличительные особенности - низкая экскреция кальция (менее 2,5 ммоль/сут),

развитие заболевания с раннего детства. Течение доброкачественное, не сопровождается осложнениями, характерными для ПГПТ.

•Вторичный гиперпаратиреоз (протекает на фоне нормокальциемии; см. раздел 8.4).

•Исключение синдромов МЭН (см. раздел 10.2).

Лечение

Подходы к лечению определяются выраженностью ПГПТ, возрастом и физическим состоянием пациента, поскольку единственным радикальным вариантом лечения служит хирургическое вмешательство. Важна возможность визуализации источника гиперпродукции паратгормона (паратиромы).

• Динамическое наблюдение проводится при выявлении легкого ПГПТ у лиц относительно немолодого возраста (т.е. в той возрастной группе, в какой ПГПТ чаще всего встречается), при отсутствии выраженных осложнений.

Динамическое наблюдение подразумевает определение уровня кальция, креатинина, артериального давления каждые 6-12 мес, проведение костной денситометрии и УЗИ почек каждые 1-2 года. Необходимости в назначении низкокальциевой диеты нет. Вероятность

появления у таких пациентов показаний к хирургическому лечению на протяжении последующих 10 лет составляет 25%.

• Хирургическое лечение предпринимается по следующим показаниям:

-уровень кальция выше верхней границы нормы на 1 мг/дл;

-Т-критерий, по данным костной денситометрии, меньше 2,5 и/или переломы костей в

анамнезе;

-возраст моложе 50 лет;

-клиренс креатинина менее 60 мл/мин;

-пациенты, динамическое наблюдение которых невозможно или затруднено.

При солитарной паратироме показано ее удаление, при гиперплазии нескольких ОЖЩ проводится либо парциальная либо тотальная паратиреоидэктомия (в последнем случае с

303

аутотрансплантацией удаленной ОЩЖ в мышцу предплечья). При прочих равных условиях веским аргументом против оперативного лечения служит невозможность визуализации паратиромы.

• Медикаментозная терапия. Для лечения остепороза при ПГПТ эффективны бифосфонаты (см. раздел 8.6), они же дают некоторый транзиторный гипокальциемический эффект. Цинакальцет (60-360 мг/сут), воздействуя на паратироциты, действует кальций-

миметически за счет повышения чувствительности находящихся на мембране клеток кальцийчувствительных рецепторов. В результате снижается уровень паратгормона и кальция в крови. Цинакальцет может использоваться для купирования тяжелой гиперкальциемии, а также для постоянного лечения клинически выраженного ПГПТ в случае невозможности проведения хирургического лечения. Повышения минеральной плотности кости на фоне терапии цинакальцетом не происходит.

Прогноз

После хирургического лечения того или иного объема нормокальциемия сохраняется менее чем у 10% пациентов, половине из которых в дальнейшем потребуется повторная операция. Рецидивы ПГПТ развиваются у 1/20 пациентов, прооперированных по поводу солитарной паратиромы и у 1/6 - по поводу гиперплазии ОЩЖ.

8.4. ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) - компенсаторная гиперфункция и гиперплазия ОЩЖ,

развивающаяся на фоне их длительной гиперстимуляции при хронической потере кальция организмом и/или гипокальциемии (табл. 8.3). При третичном гиперпаратиреозе происходит развитие автономной гиперпродукции паратгормона гиперплазированными ОЩЖ или формирование аденомы ОЩЖ при длительно существующем ВГПТ.

Таблица 8.3. Вторичный гиперпаратиреоз

304

Этиология

•Почечная патология: ХПН, тубулопатии, почечный рахит.

•Кишечная патология: синдром мальабсорбции.

•Костная патология: остеомаляция (сенильная, пуэрперальная, идиопатическая), болезнь Педжета.

•Недостаточность витамина D: заболевания почек, заболевания печени, наследственные ферментопатии.

•Злокачественные заболевания: миеломная болезнь.

Основные причины ВГПТ - почечная недостаточность и болезни системы пищеварения. В

соответствии с этим выделяют почечный и интестинальный ВГПТ. В связи с широким использованием гемодиализа и увеличением продолжительности жизни больных с ХПН ВГПТ стал встречаться значительно чаще. Как отдельная проблема рассматривается дефицит витамина D.

Патогенез

Развитие ВГПТ при ХПН в первую очередь связано с нарушением образования в почках активного витамина D3[1,25-(OH)2-D3]. Прогрессирующее увеличение плазменного уровня

неорганического фосфора начинается уже при снижении СКФ до 60 мл/мин. Гипокальциемия стимулирует секрецию паратгормона. Почечная остеодистрофия - комбинация остеомаляции, развивающейся при дефиците 1,25-(OH)2-D3, и повышенной костной резорбции в результате

гиперпродукции паратгормона (рис. 8.7).

305

Основа патогенеза интестинальной формы ВГПТ - мальабсорбция кальция и витамина D,

которая приводит к гиперстимуляции ОЩЖ. При заболеваниях печени развитие ВГПТ связано с нарушением превращения холекальциферола в 25-OH-D3. Наиболее часто это происходит при

первичном билиарном циррозе. Патогенез третичного гиперпаратиреоза связан с постепенным формированием автономии гиперфункционирующих ОЩЖ на фоне ВГПТ.

Эпидемиология

К моменту перевода пациентов на гемодиализ гистологические изменения той или иной степени выявляются в костной ткани у 90% пациентов. Распространенность ВГПТ среди пациентов с ХПН, получающих лечение гемоили перитонеальным диализом, составляет от 45 до 70%. У 60% пациентов с уровнем креатинина от 150 до 400 мкмоль/л уровень интактного паратгормона превышает 200 пг/мл (норма 10- 65 пг/мл). У больных после гастрэктомии

остеопатия встречаются примерно в 30% случаев. Распространенность ВГПТ превышает распространенность ПГПТ.

Рис. 8.7. Патогенез почечной остеодистрофии

Клинические проявления

Доминируют симптомы основного заболевания, чаще всего ХПН. Специфические симптомы: боли в костях, слабость в проксимальных отделах мышц, артралгии. Могут возникать спонтанные переломы и деформация скелета. Образование внекостных кальцинатов имеет различные клинические проявления. При кальцификации артерий могут развиваться ишемические изменения (кальцифилаксия). На руках и ногах могут быть выявлены периартикулярные кальцинаты. Кальцификация конъюнктивы и роговицы в сочетании с рецидивирующим конъюнктивитом называется синдромом красного глаза.

306

Диагностика

•Нормокальциемия в сочетании с повышенным уровнем ПТГ. Кроме того, характерны гиперфосфатемия, высокий уровень щелочной фосфатазы, низкий уровень 1,25-(OH)2-D3.

Определение уровня ПТГ рекомендуется при нефропатии любого генеза со снижением СКФ менее 60 мл/мин.

•Костные изменения сходны с таковыми при ПГПТ (остеопороз, субпериостальная и субхондральная резорбция костей кисти и пр.).

•Диагностика основного заболевания (ХПН, мальабсорбция).

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют от заболеваний, вызвавших ВГПТ.

Лечение

•При хронической почечной недостаточности профилактика остеопатии показана при повышении уровня неорганического фосфора в плазме более 1,5 ммоль/л. С этой целью назначают активные метаболиты витамина D [альфакальцидиол (1а-ОН-D3): 0,25- 0,5 мкг/сут), при тенденции к гипокальциемии - в сочетании с препаратами кальция (1 г/сут)].

•Лечение ВГПТ при почечной недостаточности подразумевает назначение гипофосфатной диеты и фосфатсвязывающих препаратов (антациды, содержащие гидроксид алюминия, кальция карбонат).

•Активные метаболиты витамина D: альфакальцидиол (1а-ОН-D3) в дозе 1-6 мкг/сут, кальцитриол в дозе 0,25-2,0 мкг/сут.

•Цинакальцет (см. раздел 8.3): 30-360 мг/сут.

•Показания для хирургического лечения ВГПТ (субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия):

-выраженная резистентная к медикаментозной терапии гиперкальциемия (более 2,6-2,7

ммоль/л) с гиперфосфатемией (т.е. третичный гиперпаратиреоз);

-прогрессирующая остеодистрофия;

-кожный зуд, не поддающийся лечению;

-прогрессирующая кальцификация мягких тканей в сочетании с некорригируемой гиперфосфатемией;

307

- кальцифилаксия.

Прогноз

Определяется основным заболеванием и своевременностью начала профилактики органных изменений (препараты витамина D при ХПН).

8.5. ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Гипопаратиреоз - дефицит паратгормона в результате недостаточности ОЩЖ, проявляющийся

синдромом гипокальциемии (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Гипопаратиреоз

Этиология

•Послеоперационный гипопаратиреоз.

•Идиопатический (аутоиммунный) гипопаратиреоз:

-изолированный;

-при аутоиммунном полигландулярном синдроме типа 1 (см. раздел 10.1.1).

• Облучение, инфильтративные заболевания.

• Аплазия ОЩЖ и тимуса (синдром Ди Джорджи).

Наиболее частая форма - послеоперационный гипопаратиреоз. При этом он развивается не

столько в результате полного удаления желез, сколько за счет нарушения их кровоснабжения в

308

связи с возникновением фиброза клетчатки в зоне оперативного вмешательства. Идиопатический гипопаратиреоз - очень редкое заболевание. Так проявляется

аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1 (см. раздел 10). Крайне редкое заболевание, в рамках которого встречается гипопаратиреоз, - синдром Ди Джорджи (Di George): сочетание

агенезии ОЩЖ с аплазией тимуса и врожденными пороками сердца. Редко причиной гипопаратиреоза бывает разрушение ОЩЖ опухолевой инфильтрацией в области шеи, а также при гемохроматозе и амилоидозе.

Патогенез

Дефицит паратгормона приводит к повышению уровня фосфора в крови, а также к гипокальциемии, обусловленной снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костей и недостаточной реабсорбцией в почечных канальцах, что отчасти связано с уменьшением синтеза в почках 1,25-(OH)2-D3, продукция которого контролируется

паратгормоном. Гипокальциемия и гиперфосфатемия приводят к универсальному нарушению проницаемости клеточных мембран, к повышению нервно-мышечной возбудимости и

судорожной готовности, вегетативной лабильности, а также к отложению солей кальция во внутренних органах и на стенках крупных сосудов.

Эпидемиология

Распространенность гипопаратиреоза в общей популяции составляет 0,2-0,3%. У хирургов,

часто оперирующих на щитовидной железе, это осложнение развивается менее чем в 2% случаев, а при повторных операциях - в 5-15% случаев.

Клинические проявления

• Тетания (тетанический приступ) проявляется парестезиями и фибриллярными подергиваниями, переходящими в болезненные тонические судороги, протекающие при сохраненном сознании, симметрично вовлекающие сгибатели конечностей («рука акушера», «конская стопа»), лицевые мышцы («рыбий рот»), реже разгибатели спины (опистотонус). Характерны, но неспецифичны для гипопаратиреоза симптомы Хвостека (сокращение мимической мускулатуры при постукивании в месте выхода лицевого нерва), Труссо (появление «руки акушера» через 2-3 мин после сдавления плеча манжеткой

тонометра) и Вейса (поколачивание у наружного края глазницы вызывает сокращение круговой мышцы глаза). Спазмы гладкой мускулатуры проявляются ларинго- и бронхоспазмом,

дисфагией, рвотой, поносом, запором. Из вегетативных проявлений для гипопаратиреоза характерны жар, озноб, сердцебиение, боли в области сердца. Эквивалентами тетанических судорог могут быть эпилептические припадки.

309

• Трофические нарушения и внекостная кальцификация: нарушение роста волос и ногтей, дефекты зубной эмали, сухость кожи, катаракта, кальцификация базальных ганглиев, которая клинически может проявиться экстрапирамидными симптомами с хореоатетозом или паркинсонизмом.

Диагностика

Гипокальциемия, гиперфосфатемия, сниженный уровень ПТГ в крови (для пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной железе в анамнезе необязательное исследование).

Дифференциальная диагностика

•Транзиторный (обычно не более 4 нед) гипопаратиреоз после операций на щитовидной железе в результате обратимого нарушения кровоснабжения ОЩЖ. Если после операции гипокальциемия в сочетании с низким уровнем паратгормона сохраняется более 12 нед, можно говорить о развитии стойкого послеоперационного гипопаратиреоза. На это время пациенту назначаются препараты кальция, при необходимости в комбинации с препаратами витамина D.

•Другие заболевания, протекающие с судорожным синдромом: эпилепсия, истерия, гипервентиляционный синдром, спазмофилия, гипогликемия и др.

•Другие заболевания, протекающие с гипокальциемией: тяжелая соматическая патология, острый панкреатит, тяжелый дефицит витамина D, почечная недостаточность, прием ряда лекарственных препаратов (цисплатин, кальцитонин, фосфаты), многократные переливания крови (связывание кальция избытком цитрата).

Лечение

•Гипокальциемический криз. Назначают 20 мл 10% раствора глюконата кальция, разведенного в 100-200 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, внутривенно в течение 10

мин. При повторении (сохранении) симптомов введение глюконата кальция повторяется.

•Поддерживающая терапия подразумевает назначение 0,5-1,5 г элементарного кальция в день,

как правило, в виде кальция карбоната. У большинства пациентов монотерапия препаратами кальция не позволяет компенсировать ГПТ (поддерживать нормальный уровень кальция в крови). В связи с этим назначаются препараты витамина D: дигидротахистерол (по 0,5-2,0 мг/сут; 12-40 капель), холекальциферол (по 25 000-75 000 ME), 1a-OH-D3, или альфакальцидиол (по 2-4 мкг/сут), 1,25-(ОН) 2-D3, или кальцитриол (по 1-3 мкг/сут).

Прогноз Как правило, благоприятный.

310