5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Травма / История болезни в травматологии и ортопедии-разблокирован

11

3.В дистальной трети правого предплечья имеется косо-поперечная рана, переходящая на лучезапястный сустав, с ровными краями, без осаднения, отёка и гиперемии, длиной 12 см, зияющая до 2 см. На

момент осмотра из раны отмечается необильное смешанное кровотечение. Дном раны по лучевой стороне является собственная фасция предплечья, по локтевой – повреждённые сухожилия и мышцы. IV-V пальцы правой кисти находятся в положении разгибания, активное сгибание фаланг этих пальцев невозможно, пассивное – не нарушено; ограничено и болезненно ладонное сгибание кисти. На V и по локтевой поверхности IV пальца кисти резко снижены все виды чувствительности.

4.Больной находится в вынужденном положении – лёжа на животе. Самостоятельно не передвигается, при попытке движений отмечает боли в нижнее-грудном и верхне-поясничном отделах позвоночника. Визуально – следов травмы, грубых деформаций и отёка не отмечается. При пальпации выявляется болезненность в области остистых отростков ThXII – LI позвонков. Данные остистые отростки выстоят кзади по сравнению с выше- и нижележащими. В

этом же месте отмечается болезненность при поколачивании по пяткам. Все виды движений в поясничном отделе позвоночника резко ограничены из-за болей. Все виды чувствительности на нижних конечностях сохранены, функция тазовых органов не нарушена.

Примеры написания satus localis на момент курации:

1.Функционирует скелетное вытяжение грузом 7 кг на шине Бёлера за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости, с отведением бедра на 30 градусов. Визуально – ось бедра правильная, отёка и деформаций не отмечается, кожные покровы конечности не изменены. Абсолютная и относительная длина бедра восстановлена (соответственно 41 и 45 см с обеих сторон). Движения в тазобедренном суставе невозможны, в коленном ограничены вследствие вытяжения. Объём активных и пассивных движений в стопе полный. Чувствительных нарушений нет. Пульсация на артериях стопы сохранена. Повязки вокруг спицы сухие, чистые.

2.Правая нижняя конечность фиксирована циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев в положении сгибания в голеностопном суставе под углом 90, в коленном – 175 градусов. Фиксация достаточная. Признаков сдавления конечности нет: кожа пальцев стопы телесного цвета, тёплая на ощупь, чувствительность и движения в пальцах сохранены.

12

3.По ладонной поверхности нижней трети правого предплечья определяется послеоперационная рана, переходящая на лучезапястный сустав, длиной 12 см, скреплённая узловыми швами. Гиперемии, местной гипертермии и отёка краёв раны нет. Повязка промокает скудным сукровичным отделяемым. Пальпация в окружности раны малоболезненна. IV-V пальцы кисти находятся в вынужденном положении – полусогнуты в межфаланговых суставах. Нарушены все виды чувствительности на V и по локтевой поверхности IV пальца. Кожные покровы кисти телесного цвета, тёплые.

4.Больной лечится функциональным методом, находится на подвижном валике-гамаке, функционирует тяга грузами по 15 кг с каждой стороны. Разгибание в поясничном отделе позвоночника несколько ограничено, объём сгибания не определялся, т.к. действие противопоказано по характеру повреждения. Визуально деформаций в поясничной области не определяется. При пальпации выявляется выстояние кзади остистых отростков ThXII – LI позвонков. Болезненности при нагрузке по оси позвоночника не отмечается.

Чувствительность и движения в нижних конечностях сохранены в полном объёме. Расстройств функций тазовых органов нет.

Status localis по данным литературы. Помимо описания фактически имеющегося местного статуса (на момент поступления и начала курации), в учебной истории болезни студент, основываясь на данных литературы, даёт описание местной симптоматики, типичной для данного вида и данной локализации повреждения.

В разделе «лабораторные и рентгенологические данные» учебной истории болезни должны быть отражены только те сведения, которые необходимы для постановки диагноза (основного, сопутствующих заболеваний, осложнений) и/или могут оказать влияние на тактику лечения. К обязательному минимуму для учебной истории болезни относятся общий анализ крови, общий анализ мочи, описания рентгенограмм на момент госпитализации больного и на момент курации. Все остальные данные дополнительных методов исследования, не выявившие отклонений от нормы, в учебной истории болезни не приводятся. Кроме того, в учебной истории болезни приводится схематический рисунок (скиаграмма) первой и последней рентгенограммы больного (если таковые имеются).

13

V. Диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз должен быть сформулирован максимально полно и точно. При этом студенту должен продемонстрировать знание классификаций и умение ими пользоваться.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1.Основноый: закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Осложнение: гипостатическая пневмония.

2.Основной: закрытый перелом медиальной лодыжки и заднего края дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости,

надлодыжечный перелом правой малоберцовой кости с разрывом межберцового синдесмоза и вывихом стопы кнаружи и кзади.

3.Основной: резаная рана ладонной поверхности правого предплечья с повреждением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей IV-V пальцев кисти, локтевого сгибателя кисти, локтевого нерва.

4.Основной: стабильные неосложнённые компрессионные переломы тел

ThXI - LI II степени.

Обоснование диагноза, как правило, строится на

•жалобах,

•данных анамнеза (наличие факта травмы, анализ её механизма),

•данных объективного обследования больного,

•данных дополнительных методов исследования (рентгенологических, КТ, МРТ, СКТ, УЗИ и т.д.).

В учебной истории болезни необходимо привести обоснование только основного диагноза. При этом диагнозы всех сопутствующих, фоновых заболеваний и осложнений должны логически вытекать из приводимых в истории болезни жалоб, анамнеза, данных объективного и дополнительных методов исследования (хотя обоснование этих диагнозов и не требуется).

VI. Лечение.

Вначале описывается лечении, фактически проведенное данном пациенту. Следует обратить особое внимание на то, что консервативные методы лечения в травматологии и ортопедии отнюдь не сводятся к медикаментозным и физиотерапевтическим. К консервативным методам лечения относятся уже названные выше пункции, блокады, репозиции, скелетное вытяжение, редрессации и т.д. В разделе «консервативное лечение» в истории болезни приводится протокол проведения данных манипуляций с указанием даты и времени.

14

Для больных, лечившихся оперативно, должны быть сформулированы показания к операции и записан протокол операции. Сведения о течении послеоперационного периода отражаются в дневниковых записях.

Вразделе «Лечение по данным литературы» должны быть отражены современны методы лечения патологии, имеющейся у курируемого больного, а также дана их сравнительная оценка: могут ли они быть применены в данной клинической ситуации, какие преимущества и недостатки им присущи в сравнении с другими методами; почему их стоит предпочесть или от их использования следует отказаться. В этом разделе необходимо продемонстрировать как знание современных методов лечения ортопедо-травматологической патологии, так и умение работать с литературой и другими источниками информации, и умение клинически мыслить, взвешивая плюсы и минусы возможных вариантов лечения.

Вразделе «Лечение по данным литературы» описываются все этапы оказания помощи при данной патологии, начиная с догоспитального.

Дневники.

Для учебной болезни достаточно двух дневниковых записей. Каждая из них должна отражать общее состояние больного, состояние жизненноважных систем органов и обязательно включать описание местного статуса. Из каждой записи в дневниках должно быть понятно, почему больной всё ещё лечится стационарно, а не выписан на амбулаторное лечение; почему он лечится в отделении именно данного профиля, а не каком-то другом. Как в записях, касающихся общего состояния больного, так и в местном статусе, обязательно должна отражаться их динамика, если она имеет место.

Эпикриз.

Эпикриз включает в себя заключительный диагноз, наиболее важные данные из проведенных больному дополнительных исследований, сведения о проведенном ему лечении, особенностях течения и (возможно) возникших осложнениях, достигнутом результате.

При написании эпикриза у больных с травмами и ортопедическими заболеваниями следует помнить о том, что подавляющее большинство больных, начинающих лечение в стационаре, будут продолжать и завершать его в амбулаторных условиях. Поэтому одна из ключевых задач эпикриза (а также такого документа, как направляемая в поликлинику «Выписка из истории болезни») состоит в обеспечении преемственности

15

лечения. Зачастую составить детальный план лечения больного может только тот врач, который оперировал больного, поскольку, даже имея в руках рентгенограммы, не всегда можно оценить, насколько стабилен выполненный больному остеосинтез, когда можно начинать нагрузку конечности и множество других нюансов. По этой причине важнейшая составляющая эпикриза – это подробный план амбулаторного лечения данного больного. В учебной истории болезни рекомендации по лечению должны быть сформулированы начиная с момента окончания курации больного. Пример:

Учитывая, что на скелетном вытяжении было достигнуто удовлетворительное стояние костных отломков (подтвержденное клинически и рентгенологически), лечение данным методом рекомендуется продолжить до 4-6 недель с момента получения травмы.

К этому времени в месте перелома должна сформироваться фиброзная мозоль, удерживающая кости от значительны угловых, ротационных и смещений по ширине. К тому моменту, когда вытяжение будет допустимо снять, больной должен быть способен самостоятельно поднять голень от шины и удерживать её на весу. При этом на месте

перелома может сохраняться тугая качательная подвижность или подвижность отсутствует. После снятия вытяжения больному

рекомендуется иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра в положении сгибания в голеностопном суставе под углом 90, в коленном – 175 градусов. Общая продолжительность иммобилизации, учитывая локализацию перелома, а также его плоскость и возраст больного, должна составить не менее 4 месяцев с момента травмы. За 2-3 недели до окончания срока фиксации можно начать дозированную нагрузку конечности в гипсовой повязке, для чего к её подошвенной поверхности гипсом прикрепляется «каблук» или «стремя». Рентгенологический контроль обязателен после перевода больного со скелетного вытяжения на иммобилизацию гипсовой повязкой, а также после её снятия. Промежуточный рентгенологический контроль может выполняться по особым показаниям.

Предположительный срок восстановления трудоспособности у данного больного – 4,5 месяца с момента травмы.

Дополнение.

История болезни по военно-полевой хирургии пишется по представленной выше схеме. Отличием является раздел «помощь и лечение на этапах эвакуации в Российской армии и на Военно-морском флоте». В нём студенты должны показать знание объёма помощи, оказываемого на каждом из этапов медицинской эвакуации. Для каждого вида помощи и этапа эвакуации должен быть приведен как максимально полный перечень проводимых при

16

данной патологии мероприятий, так и возможности сокращения объёма медицинской помощи, особенности сортировки и эвакуации раненых.

Заключение.

История болезни — это документ, правила оформления которого регламентированы множеством инструкций и приказов. Поскольку значительную специфику вносят инструкции и приказы местного уровня, требования к истории болезни могут заметно различаться в разных регионах, что следует принимать во внимание. Ошибки ведения история болезни могут повлечь за собой серьёзные правовые последствия. В случае возникновения каких-либо претензий к качеству и объёму помощи, история болезни пациента становится основным (а иногда и единственным) документом, по которому будут судить о правомочности действий врача. А выводы могут делаться на основании того, что и как написал в истории болезни сам врач и его коллеги. Признание вины или правомочности действий врача в значительной мере может зависеть именно от записей в истории болезни. С этой точки зрения нельзя недооценивать значение этого документа для самого врача.

Литература:

1.Материалы лекционного курса

2.Травматология и ортопедия. Г.П.Котельников, С.П.Миронов, В.Ф.Мирошниченко – М., – «ГЭОТАР-Медиа» – 2006 – с.35-52. Травматология и ортопедия п/ред. Н.В.Корнилова // С-Пб., «Гиппократ» – 2001 – с.19-50.

Травматология и ортопедия п/ред. Х.А.Мусалатова Г.С.Юмашева 4-

е изд. // М., – «Медицина» – 1995 – с.21-45

3.Хирургическое обследование. Ю. Хегглин // М., – «Медицина» – 1991 – 463с.

4.Ортопедическая диагностика. В.О.Маркс // Минск., – «Наука и техника» – 1978 – 510с.

5.Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в редакции от 07.03.2005 (http://www.garant.ru/law/10004616-000.htm),

6.Закон о защите прав потребителя

(http://www.consultant.ru/popular/consumerism/)