5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Травма / История болезни в травматологии и ортопедии-разблокирован

2

Методические указания для самостоятельной работы.

Тема: Учебная истории болезни по травматологии и ортопедии.

Цель работы: формирование навыков ведения медицинской документации у больных с травмами и ортопедическими заболеваниями.

Задачи:

•изучить особенности оформления паспортной части и анамнестического раздела истории болезни при травмах и заболеваниях скелета;

•закрепить навыки систематического объективного исследования больного и их особенности при травмах и ортопедических заболеваниях;

•сформировать алгоритм описания местного статуса при патологии опорно-двигательной системы;

•рассмотреть типичные ошибки при написании историй болезни у больных с патологией опорно-двигательной системы, источники этих ошибок и способы их избежания;

•сформировать понимание роли медицинской документации и её

грамотного оформления.

Необходимые исходные знания о применяемых методах обследования больных и ведении медицинской документации дают кафедры пропедевтики внутренних болезней и общей хирургии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:

I.Паспортные данные

II.Анамнез данного заболевания

1.Жалобы:

•при поступлении;

•на момент начала курации.

2.При травме – место и время несчастного случая, травмы; ее обстоятельства и механизм; основная причина; поведение больного после травмы; оказанная помощь на догоспитальном этапе, лечение до поступления в клинику.

3.При заболевании - начало и дальнейшее развитие болезни, лечение до поступления в клинику.

4

КОММЕНТАРИИ ПО ОТДЕЛЬНЫМ РАЗДЕЛАМ.

I.Паспортная часть

При оформлении паспортных данных следует принимать во внимание, что часть пациентов получает травмы в результате противоправных действий, и при определённых обстоятельствах может скрывать свои реальные паспортные данные (отказывается сообщить или сообщает ложные). Поскольку это может создавать сложности при оплате медицинской помощи страховыми компаниями, следует после госпитализации требовать предъявления удостоверяющих личность документов и страхового полиса. При этом отсутствие таких документов не может быть поводом для отказа в оказании помощи. В случае криминальной травмы история болезни нередко выступает в качестве документа (доказательства) при рассмотрении судебных исков. Это требует большого внимания и точности всех записей, в том числе касающихся даты и времени обращения пациента за помощью.

Возраст и пол пациента могут косвенно указывать на определённые виды патологии и быть использованы для дифференциальной диагностики ортопедических заболеваний и опухолей. Так, хорошо известно о возникновении нарушений минерального обмена у женщин в менопаузальном периоде. Многие ортопедические заболевания имеют связь с полом (например, контрактура Дюпюитрена значительно чаще встречающаяся у мужчин) или с возрастом (остеохондропатии, в частности бугристости большеберцовой кости, возникают в подростковом возрасте, для разных возрастных периодов характерны различные виды опухолевых поражений костей и т.д.).

Знание места работы, профессии пациента, характера выполняемого им труда, даёт информацию о возможности развития многих заболеваний опорно-двигательной системы, в частности, связанных с функциональными перегрузками (энтезопатий) и других видов патологии, связанной с характером труда. Информация о характере работы и социальном статусе пациента позволяет косвенно оценить его способность и желание сотрудничать с врачом в ходе процессов реабилитации и лечения, нередко занимающих в травматологии и ортопедии многие месяцы или годы.

Диагноз.

При написании диагноза следует принимать во внимание следующее: «диагноз при поступлении» — это диагноз, выставляемый больному в день его обращения (чаще всего дежурным врачом). «Клинический диагноз» выставляется лечащим (палатным) врачом в течение трёх суток с

5

момента госпитализации (обращения за медицинской помощью) и должен быть обоснован клинико-анамнестическими данными и, при необходимости, дополнительными методами исследования. Клинический диагноз может быть пересмотрен в ходе проводимого лечения, если была получена какая-либо дополнительная информация, меняющая представления о характере патологии (например, во время проведенной операции). При изменении диагноза в истории болезни пишется этапный эпикриз, в котором приводятся аргументы, говорящие о необходимости изменения диагноза и его обоснование. Клинический диагноз делится на «основное заболевание (повреждение)», «фоновые», «сопутствующие» и «осложнения». У больных с политравмой студентами нередко допускается ряд типичных ошибок, когда одни повреждения относятся к основным, другие – к сопутствующим, а иногда – и к осложнениям.

Пример правильной формулировки подобного диагноза у больного с политравмой:

Основной: тяжёлая сочетанная травма головы, груди, конечностей – ушиб головного мозга средней степени тяжести, закрытый перелом лобной кости слева;

закрытые переломы II-V рёбер слева без повреждения внутренних органов;

оскольчатый перелом нижней трети левого бедра со смещением отломков, поперечный перелом верхней трети левой большеберцовой кости без смещения.

Осложнения: травматический шок III степени; посттравматическая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: алкогольное опьянение.

Таким образом, все имеющиеся у пациента повреждения, одномоментно полученные в результате травмы, относятся к основному диагнозу. Алкогольное опьянение, если таковое имело место, относится к сопутствующим интоксикациям.

Оперативное лечение.

Следует принять во внимание, что пункции, блокады, репозиции, скелетное вытяжение, наложение иммобилизации гипсовыми и иными повязками относятся к консервативным методам лечения, а не к операциям. Оперативные методы лечения связаны с выполнением хирургического доступа (разреза), включая малоинвазивную эндоскопическую хирургию. Исключением является остеосинтез аппаратами внешней фиксации, который, при закрытой репозиции, выполняется без разрезов, но при этом относится к оперативным методам лечения.

6

II. Анамнез.

Жалобы.

В разделе жалоб больного следует описывать жалобы, предъявлявшиеся пациентом в момент госпитализации, и отдельно – жалобы на момент начала курации больного. В некоторых случаях такие жалобы выяснить невозможно, тогда в истории болезни необходимо отразить причину.

Пример:

С места дорожно-транспортного происшествия доставлен в бессознательном состоянии, жалоб на момент госпитализации не предъявлял.

Обстоятельства и механизм травмы. Пример правильной записи:

12.02.2008 года около 18:30, возвращаясь домой с работы, на ул. Кирова около дома №46 поскользнулся и упал с опорой на правую кисть в положении тыльного разгибания. В момент травмы

отметил хруст и появление деформации в нижней трети правого предплечья, самостоятельно добрался домой и вызывал бригаду скорой медицинской помощи. Врачом СМП наложена иммобилизация предплечья и кисти шиной Крамера, внутримышечно введен кеторолак в дозе 10мг, после чего больной доставлен в травматологический пункт.

Таким образом, в описании механизма и обстоятельств травмы обязательно должны быть отражены следующие моменты:

• точное время и место получения травмы,

•имела ли травма связь o с производством,

o дорожно-транспортными происшествиями или

o действиями криминального характера со стороны третьих лиц.

•Крайне важной для постановки диагноза информацией является знание механизма травмы. Механизм травмы обязательно включает в себя описание следующих обстоятельств:

oв какой точке была приложена сила,

oнасколько велика она была (например, при падении пострадавшего с высоты обязательно следует указать примерную высоту падения),

oв каком направлении действовала травмирующая сила.

oописания механизма травмы как «прямой» или «непрямой» совершенно недостаточно.

7

На основании перечисленных данных можно с высокой вероятностью предположить, какие повреждения и какой локализации такой механизм мог вызвать.

Определённое значение для диагностики может иметь информация о действиях больного после получения травмы. Так, если пациент утверждает, что после травмы он утратил сознание, это очень весомый повод заподозрить черепно-мозговую травму и провести необходимое обследование для уточнения диагноза. Кроме того, следует учитывать, что различные повреждения в разной степени нарушают функцию. Например, при невколоченных переломах или вывихах, нарушение функции наступает остро и одномоментно, непосредственно в момент травмы. Напротив, при ушибе коленного сустава в первые минуты или часы после травмы больные обычно передвигаются самостоятельно, а своего максимума клиническая картина и болевой синдром достигают спустя какое-то время, после развития напряжённого гемартроза. Подобные различия в клинических проявлениях имеют значение для дифференциальной диагностики.

При госпитализации больных в обязательном порядке следует указывать, какая помощь оказывалась и какое лечение проводилось на догоспитальном этапе:

•кем,

•где,

•в каком объёме.

Вотдельных случаях такая помощь может не оказываться, что также обязательно отражается в истории болезни (пример записи – «доставлен

попутным транспортом, медицинская помощь в пути следования не оказывалась»).

При написании раздела истории болезни, касающегося обстоятельств получения травмы, может возникать ряд типичных проблем:

•Больной отказывается сообщить врачу обстоятельства получения травмы. В данном случае делается соответствующая запись в истории болезни: «обстоятельства, время и место травмы скрывает (сообщить отказался)». Следует учитывать, что при этом могут возникать значительные сложности с экспертизой трудоспособности (при выдаче листка нетрудоспособности). Кроме того, незнание механизма травмы существенно осложняет диагностику.

•Больной сообщает о механизме и обстоятельствах травмы, явно не соответствующих характеру имеющихся у него повреждений, тем самым вводя врача в заблуждение и усложняя задачу диагностики. Анамнез, тем не менее, должен записываться со слов больного. А оказывающий помощь врач должен принять в расчёт данное

8

обстоятельство, суметь оценить противоречия между объективными данными и словами больного, и суметь поставить правильный диагноз несмотря на активное противодействие со стороны больного.

•Больной поочерёдно сообщает несколько разных вариантов обстоятельств получения травмы. В такой ситуации необходимо помнить, что недопустимо вносить изменения в ранее сделанные записи таким образом, чтобы их нельзя было прочесть: не допускается вычёркивание, использование корректоров, заклеивание, вырывание листов из истории болезни и т.д. В такой ситуации в дневниковых записях следует включить «дополнения к анамнезу», в которых описать новый предложенный больным вариант обстоятельств и механизма получения повреждения.

•В отдельных случаях излагаемые больными обстоятельства травмы свидетельствуют о нарушениях психики и требуют соответствующей оценки психического статуса и консультаций специалистов.

•Особым случаем является запись анамнеза со слов сопровождающих лиц или родителей пациента. Во всех случаях, когда делаются такие записи (если травмирован ребёнок, пострадавший находится в коматозном состоянии и т.д.) из записи в истории болезни должно быть ясно, с чьих именно слов записан анамнез. Категорически недопустима ситуация, когда анамнез, собранный со слов третьих лиц, записывается как анамнез со слов самого пострадавшего. Врачу следует принять во внимание то обстоятельство, что анамнез вполне может собираться со слов лица, причинившего травму, скрывающего это, и поэтому сообщающего ложные механизм и обстоятельства получения повреждения.

•В случаях подозрения на наличие у больного алкогольного опьянения, а также при дорожно-транспортных, производственных и криминальных травмах в записи анамнеза должно быть отмечено, употреблял ли больной перед травмой алкоголь.

III.Анамнез жизни.

При сборе анамнеза жизни следует выяснить, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, какие травмы перенёс в прошлом, какими методами они лечились, отмечались ли осложнения – эта информация может оказать влияние на выбор тактики лечения данного повреждения. Обязательным является сбор аллергологического анамнеза, особенно в части непереносимости лекарственных средств. Семейный анамнез имеет большое значение при диагностике ортопедической патологии, поскольку часть таких заболеваний имеет наследственный характер. Информация о хронических интоксикациях в ряде случаев позволяет прогнозировать вероятность развития некоторых осложнений:

9

обострения хронического бронхита или пневмонии у курильщика, получившего перелом рёбер; у лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем, возможно развитие психотических расстройств и т.д.

IV. Объективное исследование.

Объективное обследование по системам органов проводится в соответствии с принципами, ранее изученными в курсе пропедевтики внутренних болезней и общей хирургии. При этом всегда следует принимать в расчёт возможность политравмы. Особое внимание необходимо уделять системам органов, повреждения которых наиболее опасны и чаще других встречаются (черепно-мозговые повреждения, травмы груди и живота).

При написании учебной истории болезни студент должен продемонстрировать умение проводить обследование, а также грамотно, максимально полно и точно записать данные исследования опорнодвигательной системы (разделы «опорно-двигательная система» и «местный статус»).

При описании опорно-двигательной системы следует отразить: наличие/отсутствие деформаций, укорочений, патологической подвижности на протяжении сегментов, пропорциональность телосложения; внешний вид и форму суставов, наличие/отсутствие изменений мягких тканей над ними; объём и болезненность движений, стабильность сустава; состояние мышц: а-, гипоили гипертрофию, мышечную силу. В случае травмы в разделе «опорно-двигательная система» описываются все неповреждённые отделы скелета, описание повреждённых отделов приводится в разделе «местный статус». Дублирование описаний одного отдела скелета в разных разделах истории болезни должно быть исключено.

В учебной истории болезни местный статус описывается отдельно на момент поступления и на момент курации. При этом отмечаются вынужденное положение, наличие ран, ссадин, кровоподтёков и иных следов травмы; рубцов, трофических и других изменений кожных покровов; приводятся данные сравнительного измерения абсолютной и относительной длины конечностей и описание иных специфических симптомов, характерных для отдельных локализаций повреждений; данные пальпации и нагрузочных тестов. Обязательно описывается наличие/отсутствие неврологических и гемодинамических нарушений на конечности дистальнее уровня повреждения. Причём такие описания должны присутствовать как на момент поступления больного, так и после любых проведенных больному манипуляций и операций, а также в последующих дневниках наблюдения. Из описания местного статуса на

10

момент курации должно быть понятно, каким именно методом лечится больной, какая клиническая ситуация достигнута при лечении, не возникли ли осложнения; кроме того, необходимо отражать динамику местного статуса в дневниковых записях.

Несколько примеров написания satus localis на момент поступления приведено ниже:

1.Больная находится в вынужденном положении: лежит на спине, самостоятельно передвигаться не может. Правая нижняя конечность находится в положении крайней наружной ротации, наружный край стопы касается носилок, правый надколенник также обращён кнаружи. Правая медиальная лодыжка и правый надколенник смещены на 5 сантиметров в проксимальном направлении относительно аналогичных точек слева. Других грубых деформаций голени и бедра визуально не определяется. Ран, ссадин, других следов травмы не выявляется. Незначительная отёчность мягких тканей отмечается в области правого тазобедренного сустава. Там же

определяется локальная болезненность при пальпации и боли при попытках движения конечностью. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе невозможны из-за болей. При

надавливании на область большого вертела справа отмечается усиление болей в области тазобедренного сустава, боли той же локализации возникают при нагрузке по оси правого бедра. Большой вертел справа расположен на 4 см выше линии Розера-Нелатона. Линия Шемакера проходит ниже пупка. Абсолютная длина правого и левого бедра составляет 41 см, относительная длина справа 40, слева

– 45 см. Пульсация на бедренной артерии справа незначительно усилен; на подколенной и артериях стопы с обеих сторон пульс сохранён. Нарушений всех видов чувствительности на правой нижней конечности не отмечается, активные движения в стопе сохранены.

2.После снятия транспортной шины определяется грубая деформация в области правого голеностопного сустава, обусловленная смещением стопы кзади и кнаружи. По медиальной поверхности голеностопного сустава под кожей выстоит медиальная лодыжка, кожа над ней натянута, бледная. Отмечается выраженный отёк мягких тканей в области голеностопного сустава и по тыльной поверхности стопы.

Пальпация в области голеностопного сустава и нижней трети малоберцовой кости резко болезненна. Пульсацию на тыльной артерии стопы вследствие грубого смещения и отёка определить не удаётся, пульс на задней большеберцовой артерии сохранён. Чувствительных нарушений не обнаружено. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе невозможны, попытки движений резко болезненны.