103. Предмет, задачи, основные направления и междисциплинарные связи «медицинской психологии».

Медицинская психология – отрасль психологической науки, направленная на решение задач , связанных с психопрофилактикой заболеваний, диагностикой болезней , психокоррекционными формами , социальной и трудовой реабилитацией пациентов.

Медицинская психология является отраслью общей психологии.Тесно связана с психиатрией и патопсихологией. В медицинской психологии тесно переплетаются вопросы психологии и основные задачи медицины.Общая медицинская психология изучает личность пациента, врача, среднего и младшего мед работника и их взаимоотношения.Частная медицинская психология изучает личность пациента , врача , среднего и младшего мед работника в их взаимоотношениях применительно к каждой конкретной медиинской дисциплине : хирургии, терапии , педиатрии и тд. Преметом изучения явдяется личность пациента, мед работника , взаимоотношения пациента и мед работника , а также мед работников каждого звена между собой.Важнейшие вопросы мед психологии – психопрофилактика, психогигиена , психотерапия.Основные методы изучения – беседа , наблюдение , эксперимент.Дополнительно – тестирование

в клиническую психологию включаются следующие разделы:

психология больного

•психология лечебного взаимодействия

•норма и патология психической деятельности

•патопсихология

•психология индивидуальных различий

•возрастная клиническая психология

•семейная клиническая психология

•психология девиантного поведения

•психологическое консультирование, психокоррекция и психотерапия

•неврозология

•психосоматическая медицина

Основные проблемы (задачи) медицинской психологии: изучение изменения отдельных психических функций при соматических и психических заболеваниях; Исследование типов личности пациента (акцентуации и аномалии) определяющих реакцию пациента на болезнь; Изучение психологии медицинского работника и их взаимоотношения; Изучение психологии лечебного взаимодействия медицинской этики и деонтологии; Исследование психического профиля больных при различных патологиях; Изучение отклоняющегося (дивиантного) поведения; Исследование возрастной и клинической психологии; Изучение психологии семейных отношений; Психокорекция, психотерапия и психологическое консультирование.

.

Клиническая(медицинская) психология тесно связана с родственными дисциплинами, в первую очередь, с психиатрией и патопсихологией. Сферой общего научного и практического интереса клинической психологии и психиатрии является диагностический процесс. Распознавание психопатологических симптомов и синдромов невозможно без знания их психологических антонимов — феноменов обыденной жизни, отражающих индивидуально-психологические особенности человека и располагающихся в пределах нормальных вариаций психического реагирования. К тому же, процесс диагностики психических заболеваний не может обойтись без «патопсихологической верификации».

103. Основные направления психологии лечебного взаимодействия, модели взаимоотношений в системе «врач-пациент».

Выделяют следующие виды общения (С.И.Самыгин, Л.Д.Столяренко):

1.«Контакт масок» — формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.) — набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2.Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то активно вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного заключения и пр.). С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (к примеру, руководитель). Интерес с участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3.Формально-ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (к примеру, у участкового врача на приеме).

4.Деловое общение — это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

5.Духовное межличностное общение редко встречается в сист-ме врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника.

6.Манипулятивное общение также как и примитивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, названный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: а) снижение ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения

здоровья пациента, б) демонстрация необходимости дополнительным квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получения вознаграждения.

Общение врача и пациента можно назвать вынужденным общением, т.к. основным мотивом встречи и беседы становится появлением у одного из участников взаимодействия проблем со стороны здоровья — болезненных симптомов. Со стороны врача вынужденность выбора субъекта общения обусловлена его профессией. Если обращение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями професионального роста и материального подкрепления. Любой медицинский работник мотивирован на встречу с потенциальным пациентом, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе.

Интерес участников диагностического и лечебного общения формируется, как правило, на негативном эмоциональном фоне, обусловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента становится проблема или симптом. Негативные эмоциональные переживания облигатно входят в структуру любой проблемы или симптома, поскольку они сигнализируют о каких-то отклонениях или нарушениях в деятельности личности или организма (рисунок 13).

Взаимодействие врач-пациент

ВРАЧ => симптом, проблема <= ПАЦИЕНТ

Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-первых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью «исключить наличие расстройств и заболевания». Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дискомфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными причинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мотивация может носить противоположный характер —

«обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания».

Цель обследовани и ожидания от его результатов оказываются иными. В первом случае несовпадение реальности и экспектаций (т.е. обнаружение заболевания при готовности полунить подтверждение здоровья) способно вызвать более негативную аффективную реакцию со стороны пациента, чем по втором, когда расхождение прогноза и реальности будет не столь существенным. Обнаружение симптомов болезни пациент не воспримет как неожиданность, и вследствие этого его эмоциональные реакции не будут носить запредельного характера.

Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работника и пациента играет восприятие и понимание участников коммуникации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка. Различают три типа установки на восприятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач высшей категории, народный целитель и т.д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в Недоверчивости, подозрительности. Адекватная установка принимает во внимание возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств («Хирург — грубиян, но руки — золотые»).

Известны типичные искажения (эффекты) представления о другом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов. К ним относится эффект «ореола», эффект

«последовательности», эффект «авансирования», эффект «проецирования на других людей собственных свойств». Эффект «ореола» характеризуется формированием мнения о частных свойствах и качествах человека на основании общих впечатлений о нем. Так,

квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его «солидных манер», использования в речи научных терминов, которые фактически не могут являться признаками оценки его профессиональных знаний и умений. Эффект «последовательности» выводит зависимость суждений о человеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамках клинической психологии восприятие врача нередко строится на основании тех сведений, которые были получены пациентом, к примеру, от соседей по палате. Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим пациентом любое действие или высказывание врача.

Известно, что позитивная установка может опосредоваться некоторыми внешними факторами. Так, к примеру, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо производить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств положительная установка основывается нередко на стоимости препарата («дорогой

— значит эффективный»), оформлении его упаковки, цвете и консистенции таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен т.д. «плацебо-эффект». Плацебо — это лекарствопустышка, не содержащее вещества. Способного оказать терапевтический эффект. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной психологической установки результаты терапии оказываются существенными даже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом.

Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача» относят его половозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Схема Ж.Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ориентации.

Исследования соматически больных показало, что все перечисленные факторы оказываются значимыми, однако более существенными являются личностные и характерологические свойства. Пациент расценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

Учет фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожновенерологической, проктологической и некоторых иных медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция приписывания качеств «идеального врача» мужчинам в хирургии и женщинам в терапии, что следует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности (решительности, активности, отсутствие сентиментальности и др.), а на профессию терапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности). В акушерско-гинекологической области нередко пациентки склонны выбирать и считать «идеальными» врачей противоположного пола.

Существенное значение фактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навыков. К таким медицинским областям относят психиатрию, неврологию, хирургию и многие другие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. В случаях, когда заболевшим является молодой человек, он не склонен придавать существенного значения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой человек, он ориентируется в оценке «идеального врача» на параметр возраста, также как и на иные параметры.

В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента становится их национальная принадлежность. Значимым становится такое качество как национальная терпимость, отсутствие национальный предубеждений. Оценка национальной принадлежности врача базируется на способности пациента различать физиогномические признаки национальности. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача собственной или родственной (к примеру, по параметру этнической

группы) национальности особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.

Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, существующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это особенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.

Сексуальная ориентация человека (гетеросексуальность или гомосексуальность) оказались существенными для налаживания психологического контакта между врачом и пациентом не так давно. К свойствам «идеального врача» подавляющим большинством гетеросексуалов безоговорочно относится и параметр сексуальной ориентации. Предубеждения в данной сфере также сильны, как и в области межнациональных отношений. Гомосексуалисты практически не склонны ориентироваться в процессе лечения на фактор сексуальной ориентации.

Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежливость, душевность. В.А. Ташлыков отметил, что пациенты с невротическими расстройствами в образ «идеального врача» включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее — чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора.

Наиболее существенными в образе «идеального врача» с точки зрения пациента являются способности к эмпатии и стиль общения. Описано четыре психологических типа врача,

составляющих альтернативные пары: «сопереживающий» или «эмоционально-нейтральный», «директивный» или «недирективный» (В.А.Ташлыков). В понятие «сопереживающего» типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко

принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. Тип врача, называемый «эмоционально-нейтральным», подразумевает сочетание таких качеств как эмоциональная дистанцированность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его «субъективных» эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению. Под «директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует поступать и что делать в ситуации болезни. «Директивный» врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттерналистской моделью медицины, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, родителя и ребенка. «Директивный врач» исключает возможности сомнений пациента в его возможностях, негативно относится к перепроверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях критики его действий. «Недирективный» психологический тип врача противоположен «директивному». Он включает ориентацию на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа: сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмоционально-нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимым людей.

Таким образом, экспектации одной из сторон диагностического и лечебного взаимодействия

— пациента — опосредуются личностными особенностями, опытом общения и пристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями.

Другой же участник взаимодействия — врач — поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако, врач также выстаивает образ предпочитаемого собеседника и участника взаимодействия.

В понятие «идеального пациента» врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговаривая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической установки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и следовательно зависимом поведении пациента медик склонен брать всю ответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении некомпетентности. «Ответственность пациента за негативный исход его болезни не сравнима с ответственностью врача», — такова мотивировка выбора врачом директивного способа взаимодействия.

При сравнении экспектации врача и пациента, отражающихся в образе «идеального врача» и «идеального пациента», демонстрируют достаточно большое количество сфер возможных межличностных конфликтов. Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник) —

больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Л.Коузер разделяет конфликты на реалистические (предметные) и нереалистические

(беспредметные). Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Первый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлением о должном поведение медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарногигиенических условия нахождения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия. В 1 главе были приведены этические требования при проведении психологического интервью в клинической психологии. Помимо них наиболее важными проблемами считаются проблемы: врачебной тайны, эвтаназии, сообщения пациенту истинного диагноза его заболевания, паттернализма, реконструкции личности при психотерапии

и другие. Некоторые из перечисленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако, традиции, существующие в обществе нередко приводят к их столкновению. К примеру, необходимость информировать онкологически больного об истинном диагнозе его заболевания, обусловленная правовым принципом, часто приходит в противоречие с точкой зрения врача или сообщества врачей о негуманности данного действа, о необходимости использования для поддержания психологически комфортного состояния пациента принципа «святой лжи».

Квалификация врача включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми обладает он; во-вторых, использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие

этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным моральным канонам.

Модели отношения врача к пациенту:

1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет инженерной.

В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура.

Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

В то же время предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. В здравоохранении технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента.

В принципе критика идеологии инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель врачевания. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности. (Врач – прикладной учёный, склонный интересоваться фактами, а не ценностями этического характера. Позитив – стремление врача использовать в клинической практике новейшие достижения медицинской науки. Негатив – следование принципу «лечить болезнь, а не больного»; игнорирование психического и культурного измерения болезни).

2-ой тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский.

Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий и не потеряла актуальности и в наши дни.

Она явно выражена и в "Клятве Гиппократа", и в "Обещании врача России". Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают Патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Существует значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать.

Несовершенство этой модели, по мнению Р. Витча, в том, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. По сути дела, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как "горизонтальное" равноправное, а как "вертикальное", как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача "снизу вверх".

В ситуации же, когда пациент в состоянии вести себя как автономная личность, с моральной точки зрения патерналистское нарушение его прав недопустимо.

Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа « начальник – подчинённый». (врач – не только профессионал в медицине, но и «эксперт» относительно жизни вообще. Врач берёт на себя моральное превосходство над пациентом. Позитив модели – принцип «приноси пользу пациенту и не наноси вреда»; негатив – лишение права пациента на автономию).

3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный.

Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора.

С достаточным основанием Р. Витч утверждает: "Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство достоинства и уважения, общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего этого недоставало предшествующим моделям".

Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.

Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма, как полагает Р. Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. (Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний, когда пациент достаточно уже информирован об особенностях своей болезни).

Здесь господствует принцип равноправия, и пациент, участвуя в обсуждении этой информации, реализует право на свободу выбора. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. (врач и пациент сотрудничают в качестве коллег в преследовании общей цели – сохранение здоровья, исцеление болезни, ослабление боли или страданий умирающего человека. Позитив – создание максимального духа доверия и ответственности от обеих сторон, атмосферы диалога. Негатив – этнические, экономические, ценностные и другие различия между врачом и пациентом, препятствующие практической реализации этой модели ).

4 модель отношения врача к пациенту, которую выделяет Витч, называется «контрактная».

Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности.

В рамках контрактной модели "индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений".

Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве "коллеги" врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.

Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место. взаимоотношение между врачом, как поставщиком медицинской услуги и пациентом, как клиентом, покупающим эти услуги. (Позитив – чёткая юридическая и медицинская определённость и регламентация услуг, определяющих взаимные обязательства врача и пациента. Негатив – принижение роли ценностей гуманистического характера).