71. Амбулаторная помощь в психиатрии, диспансерное наблюдение, показания к установлению и снятию (Закон рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

• Амбулаторная: ПНД, наркологические диспансеры, кабинеты психоневролога при детской и взрослой поликлиниках, специализированные кабинеты на предприятиях.

Амбулаторную помощь взрослым пациентам с психическими расстройствами оказывают ПНД. Для жителей сельской местности также создаются кабинеты психиатра при районных больницах. Участковый психиатр ведет прием больных и посещает их на дому. Помимо собственно лечебно-диагностической помощи, сотрудники диспансеров оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, консультируют родственников пациентов, помогают осуществлять защиту правовых интересов психически больных.

Над людьми, страдающими хроническими, часто обостряющимися заболеваниями, может быть установлено диспансерное наблюдение (статья 27). Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, врач должен осматривать ежемесячно. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая медицинская сестра). Особое внимание уделяют больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим суицид или правонарушение, склонным к сексуальным перверзиям. В случае переезда таких больных в другой район сведения о них направляют в соответствующий диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. По этой причине Закон указывает на тот факт, что такое наблюдение может устанавливаться только на то время, в течение которого в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4-5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия. Больной, который не согласен с тем, чтобы за ним проводилось диспансерное наблюдение, может обратиться в суд. Если суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, сочтет диспансерное наблюдение излишним, он может его отменить.

Кроме диспансерного, врачи ПНД осуществляют и консультативное наблюдение. Оно проводится исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу только в том случае, когда сам испытывает в этом нужду. На него также заводят амбулаторную карту (историю болезни), но права пациента никак не могут быть ограничены. К примеру, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру ПНД, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном учете. К сожалению, у населения распространено недоверчивое отношение к психиатрической службе, поэтому до 1985 г. больные с мягкими психическими расстройствами составляли менее трети обратившихся в диспансер (реальная их доля среди населения намного превышает процент пациентов с психозами). В последние годы отмечена некоторая положительная тенденция, теперь уже практически половина всех пациентов ПНД - больные с мягкими расстройствами, состоящие на консультативном учете. Для приближения психиатрической службы к населению необходимо создавать специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта при общих поликлиниках, которые позволят в условиях конфиденциальности проводить лечение мягких психических и психосоматических расстройств.

Амбулаторную психиатрическую помощь детям осуществляет психоневролог при районной детской поликлинике, поскольку в этом возрасте психические расстройства бывает трудно отделить от проблем, связанных с соматическим здоровьем, от общих задержек развития и формирования нервной системы. Согласие на осмотр несовершеннолетнего психиатром дает его законный представитель (родители, опекуны).