71. Организация медицинской помощи больным с эпилепсией.

Обычно терапию проводят для установления контроля за частотой припадков при наименьшей выраженности побочных эффектов и максимально возможного улучшения качества жизни.

Важнейшим средством контроля за приступами при эпилепсии является постоянный прием противосудорожных препаратов При назначении медикаментозного лечения следует придерживаться нескольких важных принципов. Прежде чем назначить лекарственные средства, необходимо убедиться в правильности поставленного диагноза, поскольку в случае ошибки лечение невозможно прекратить немедленно.

Резкая отмена препарата ведет к обострению заболевания, иногда к возникновению эпилептического статуса

Подбор доз осуществляют, начиная с наименьших, путем очень медленного повышения дозы (low and slow). Следует учитывать, что равновесная концентрация в крови при приеме некоторых антиконвульсантов устанавливается только на 7-10-й день приема назначенной дозы. Дальнейшее лечение противосудорожными средствами необходимо проводить непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Любые изменения в терапии осуществляют с большой осторожностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов, их осуществляют крайне постепенно (в течение года). При редких припадках (реже 1 раза в год) противосудорожные средства вообще не назначают, поскольку в этом случае польза от их приема несопоставима с неудобствами, вызванными побочными реакциями и экономическими затратами. В этом случае возможно назначение других альтернативных схем лечения (ноотропов, диеты и др.).

В последнее время для лечения эпилепсии предпочитают использовать средства широкого спектра действия, поскольку при назначении узконаправленных препаратов исчезновение одного типа приступов приводит к появлению других вариантов (например, при лечении этосуксимидом вместо petit mal могут появиться grand mal). К универсальным средствам относят вальпроаты, ламотриджин, топирамат и леветирацетам. Однако лечение этими средствами может быть довольно дорогостоящим. По этой причине допустимо также использование узконаправленных средств: карбамазепина - при парциальных припадках и приступах grand mal, этосуксимида - при абсансной эпилепсии, барбитуратов, фенитоина или бекламида*^э - при типичных приступах grand mal, бензодиазепинов (клоназепама, клобазама*⁹) - при атипичных абсансах.

Дозу устанавливают в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекарственного средства определяют клинически, а также по данным ЭЭГ. При неэффективности выбранного средства его пытаются заменить веществом со сходным спектром, но имеющим другое химическое строение. Прежде довольно часто использовали сочетания нескольких противосудорожных средств, в последние годы все чаще рекомендуют монотерапию, поскольку при комбинировании нередко снижается суммарная эффективность лечения и повышается частота побочных эффектов. Исключение составляет ацетазоламид (диакарб^*), который в основном используют в комбинации с другими препаратами, при эпилепсии это лекарственное средство, как и другие противосудо-рожные препараты, следует принимать непрерывно.

Побочные эффекты при лекарственном лечении эпилепсии могут существенно нарушать адаптацию больных. Почти все противоэпилептические средства способны вызывать дефицит фолиевой кислоты, который приводит к макроцитарной анемии. Многие лекарственные средства обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (этосуксимид, карбамазепин). Довольно часто отмечают кожные высыпания (при приеме карбамазепина и фенитоина). Фенитоин нередко вызывает косметические дефекты (гирсутизм и гиперплазию десен). Многие противосудорожные средства оказывают седативный эффект, вызывают вялость, головокружение, затруднения концентрации внимания, ухудшают школьную успеваемость (барбитураты, карба-мазепин, бензодиазепины и др.). Ламотриджин и леветирацетам, напротив, улучшают когнитивные процессы и способствуют лучшему усвоению знаний.

Используют и неспецифические способы профилактики припадков. Широко назначают ноотропы [лучше пиритинол (энцефабол*) и никотиноил ГАМК (пикамилон*), детям - глутаминовую кислоту] и витамины (особенно пиридоксин). Проводят курсы инъекций магния сульфата. В диете рекомендуют придерживаться ограничения соли и жидкости. Разработана специальная жировая (кетогенная) диета, которая приводит к развитию ацидоза и тем самым уменьшает частоту припадков, однако следует учитывать, что такая диета далека от физиологических требований и не всегда полезна.

При хорошем эффекте лекарственного лечения больные эпилепсией должны стремиться к полноценной жизни в обществе. Однако им рекомендуют избегать тяжелой физической нагрузки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену (депривация сна провоцирует припадки), чрезмерной инсоляции. Категорически запрещены употребление алкоголя, вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде. Инвалидность оформляют только при частых, не контролируемых лечением припадках и выраженной негативной симптоматике (изменения личности, слабоумие).

Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (тегретол^*, финлепсин^*). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некоторых случаях показаны мягкие нейролептики из группы корректоров поведения (перициазин, кветиапин, рисперидон, тиоридазин). Эпизодический прием бензодиазепиновых транквилизаторов и барбитуратов (включая корвалол^* и валокордин^*) нежелателен, поскольку их следует рассматривать как противосудорожные средства, а значит, резкие колебания в дозировках приведут к учащению припадков.

Для купирования острых эпилептических психозов применяют мощные нейролептики с седативным эффектом (хлорпромазин, левомепромазин, галоперидол, дроперидол, кветиапин, оланзапин). При хронических психозах назначают средства с преобладающим воздействием на продуктивную психотическую симптоматику (рисперидон, трифлуоперазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный прием некоторых нейролептиков (фенотиазинов, клозапина, олан-запина) и антидепрессантов (ТЦА, миансерина, миртазапина) может провоцировать эпилептические припадки.

В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие-либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят, сознание восстанавливается через 1-2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм (при падении и клонических судорогах). Если припадок развился впервые в жизни, важно выяснить его причину, поэтому следует собрать анамнестические сведения и убедить больного в необходимости последующего специального обследования (консультации невропатолога и офтальмолога, запись ЭЭГ, рентгенография черепа, КТ и МРТ).