71. Воля, определение. Этапы волевого действия. Возможные нарушения.

Воля – сознательная, целенаправленная психическая активность, внутренняя сила, позволяющая ставить цели, разрабатывать план и т.д.

Волевое действие: 2 фазы (невозможно при распаде речи, мышления; невозможность волевого действия = апраксия).

1) развитие сознательного намерения действовать и принятие решения (оценка, выбор, эмоц.переживания, влечения, желания, борьба мотивов)

2) выполнение принятого решения (движением реализуется любой психический акт: произвольное (условнорефлекторное) и непроизвольное) Воля - внутренняя сила, позволяющая сознательно ставить перед собой цели, разрабатывать план их реализации, преодолевать препятствия, удовлетворять потребности (влечения) с учетом сложившейся ситуации и убеждений (внутренних принципов) человека.

Влечением называют состояние конкретной нужды человека, потребность в определенных условиях существования, зависимость от их наличия. Осознанные влечения называют желаниями. 

В клинической практике следует обращать внимание на следующие важные потребности человека:

• физиологический комфорт (наличие пищи, тепла, отсутствие боли);

• безопасность (инстинкт самосохранения);

• сексуальное влечение;

• общение (аффилятивную потребность);

• родительский инстинкт (заботу о слабом).

У человека всегда одновременно сосуществует несколько актуальных для него конкурирующих потребностей. Воля позволяет реализовываать или подавлять имеющиеся влечения, ориентируясь на индивидуальную шкалу ценностей - иерархию мотивов.

Слабость воли как свойство личности или как проявление психического заболевания, с одной стороны, не позволяет человеку планомерно удовлетворять свои потребности, лишает его терпеливости, а с другой - приводит к асоциальным поступкам, поскольку любое желание удовлетворяется немедленно в неприемлемой форме.

В большинстве случаев невозможно связать психические функции с какой-либо конкретной нервной структурой, но следует упомянуть, что эксперименты указывают на наличие в мозге определенных центров удовольствия (ряд участков лимбической системы и септальной области) и избегания. Основными медиаторами, регулирующими чувства удовольствия и наслаждения, считают дофамин и эндорфины. Предполагают, что эмоциональная оценка ситуации в основном происходит в недоминантном (правом) полушарии, с активизацией которого связывают состояния тоски, подавленности, в то время как при активизации доминантного (левого) полушария чаще наблюдают повышение настроения. Потеря эмоций и воли (апатия и абулия) нередко развивается при поражении лобных долей мозга.

Расстройства воли и влечений в клинической практике устанавливают по наличию нарушений поведения. Необходимо учитывать, что высказывания больных не всегда точно отражают характер существующих расстройств, поскольку пациенты нередко скрывают имеющиеся у них патологические влечения, стыдятся признаться окружающим, например, в своей лени. По этой причине вывод о степени нарушений воли

и влечений следует делать не на основании декларируемых намерений, а опираясь на анализ совершаемых поступков. Так, заявление больного о стремлении устроиться на работу выглядит голословным, если он уже несколько лет не работает и не предпринимает попыток трудоустройства. Больной алкоголизмом, которого многократно задерживала в нетрезвом виде полиция, утверждает, что он может самостоятельно контролировать прием спиртного, скорее всего, выдавая желаемое за действительное.

Выделяют количественные изменения и извращения влечений (парабулии).

Гипербулия характеризуется общим повышением всех базовых в л е ч е н и й. У таких больных усиливается аппетит. Повышенная сексуальность у женщин проявляется стремлением наряжаться и кокетством, мужчины также проявляют повышенное внимание к своему внешнему виду, постоянно поправляют прическу, склонны ухаживать и делать множество комплиментов. Потребность в общении проявляется навязчивостью, говорливостью, больные постоянно встревают в беседу посторонних людей, дают советы, делают замечания, на улице заговаривают с незнакомыми. Также резко повышается потребность опекать и защищать слабого. Больные готовы оказывать помощь не только близким, но и всем подряд. Они раздают деньги, вступают в драку с целью защитить «обиженного», при этом часто забывают о своей семье, оставляют без присмотра собственных детей. Важно учитывать, что такие больные обычно отличаются сильной волей, поэтому они не склонны к сексуальному насилию, совершению очевидно опасных или грубых противоправных действий. Данный симптом считают характерным проявлением маниакального синдрома.

Гипобулия - общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основные потребности, включая и физиологические. Пациенты жалуются на отсутствие аппетита. Врач может убедить их в необходимости есть, но им приходится «запихивать пищу в себя» против желания. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Они погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких (особенно удивительным выглядит поведение матери с послеродовой депрессией, которая не в силах заставить себя заботиться о новорожденном). Подавление инстинкта

самосохранения выражается в суицидальных попытках. Характерно чувство вины и стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобу-лия - характерное проявление депрессивного синдрома. Подавление влечений при депрессии - временное, преходящее расстройство. Купирование приступа депрессии приводит к возобновлению интереса к жизни и активности.

Ведущее расстройство при абулии - резкое снижение или утрата в о л и. При этом подавления физиологических влечений не происходит. Лень и безынициативность людей с абулией сочетаются с нормальной потребностью в пище, комфорте, сексуальном удовлетворении. Порой эти потребности удовлетворяются самыми простейшими, не всегда социально приемлемыми путями. Так, пациент, испытывающий голод, вместо того чтобы пойти в магазин и купить необходимые ему продукты, просит соседей покормить его. Сексуальное влечение больной удовлетворяет беспрерывной мастурбацией или обращается с нелепыми притязаниями к матери и сестре. У пациентов, страдающих абулией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуждаются в общении, развлечениях, могут проводить в бездействии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире. В больнице они месяцами не общаются с соседями по палате, не знают имен врачей и медицинских сестер.

Абулия относится к стойким негативным расстройствам, вместе с апатией она составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогредиентных заболеваниях врачи могут наблюдать нарастание явлений абулии - от легкой лености, безынициативности, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассивности.

Парабулия – извращение воли, представлены различными кататоническими симптомами (обусловлено патологической мотивацией):

• ступор – общая двигательная заторможенность, оцепенение, сопровождается утратой какого-либо контакта с окружающими;

• мутизм – утрата речевого контакта с окружающими при сохранении речевого аппарата, немотивированный отказ от речи;

• негативизм – бессмысленное противодействие, немотивированный отказ больного от выполнения каких-либо действий, иногда в форме противоположного действия (активный негативизм);

• стереотипии – постоянное, однообразное, монотонное повторение какого-либо действия (двигательные стереотипии) или ритмичное, монотонное повторение какого-либо слова, словосочетания, иногда бессмысленное название сходных по звучанию фраз, слов или слогов (речевые стереотипии – вербигерации);

• пассивная подчиняемость – больной не может противоборствовать приказам окружающих и полностью их выполняет, независимо от содержания;

• эхопраксия – больной полностью повторяет все действия другого человека;

• эхолалия – повторение полностью или частично речи окружающих, при этом на вопрос, обращенный к нему, больной отвечает повторением вопроса или последних слов вопроса;

каталепсия (восковая гибкость) – проявляется в повышении мышечного тонуса (этот феномен развивается постепенно, начиная с мышц шеи, плеч и, затем, охватывает все тело), вследствие чего тело больного длительное время может сохранять приданное ему положение, даже если поза крайне неудобна. Сам больной не делает никаких движений, но не сопротивляется изменению его позы и застывает в ней надолго

Патология низшей воли (влечений):

а) Нарушение пищевого влечения: булимия, анорексия (полифагия – поедание несъедобного, например копрофагия).

6) Нарушение инстинкта самосохранения:

- Усиление (фобии)

- Ослабление (апатия)

- Извращение (автотравматизация, суицидомания)

в) Нарушение полового влечения:

-Усиление (сатириазис у мужчин, нимфомания у женщин)

- Ослабление (фригидность у женщин, импотенция у мужчин)

- Извращение (перверсии)

г) нарушение влечений импульсивного характера:

• Дипсомания (склонность к пьянству)

• Дромомания (склонность к бродяжничеству - вагобандаж)

• Пиромания (склонность к поджогам)

• Клептомания (склонность к бесцельным кражам)

• Мифомания (склонность к обману)

• Копролалия (склонность к употреблению циничных фраз, синдром Жиль де ля Туретта)