71. Методы терапии шизофрении (биологическая, электросудорожная, инсулинотерапия, социальная, психотерапия).

Основным методом лечения шизофрении в настоящее время служит прием нейролептиков .При этом существует широкий спектр средств, нацеленных на самые различные проявления болезни: купирование психомоторного возбуждения и растерянности (хлорпро-мазин, клозапин, зуклопентиксол, хлорпротиксен, оланзапин), редукцию бреда и кататонических расстройств [галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин, перфеназин (этаперазин*), флуфеназин, оланзапин]. Считают, что основное действие нейролептиков направлено на подавление продуктивной симптоматики. Однако в последние годы в практику введено несколько атипичных нейролептиков, которые позволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а возможно, и смягчают проявления аутизма и пассивности [клозапин, арипи-празол, рисперидон, оланзапин, флупентиксол (флюанксол^*), сульпирид, амисульприд, зипрасидон]. Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий социальный статус больных. Для длительной поддерживающей терапии также используют депо-препараты (модитен депо*, галоперидол деканоат*, клопиксол депо*). Идеальной считают монотерапию, однако при плохой переносимости лекарственных средств можно сочетать два нейролептика для уменьшения выраженности побочных эффектов или снижения стоимости лечения. В случае возникновения неврологических побочных эффектов больным назначают холинолитические противопаркинсонические средства [тригексифенидил (циклодол*), бипериден(акинетон*), дифенгидрамин (димедрол^*)].

Прекращение острого приступа болезни не означает полного выздоровления, поэтому следует настойчиво преодолевать эйфорию и неоправданный оптимизм у больного и его родственников. Особенно важно убедить больного в необходимости длительного приема лекарственных средств. При этом учитывают, что при продолжительном приеме типичных нейролептиков повышается риск серьезных неврологических расстройств (в частности, поздней дискинезии), а при прекращении постоянного приема повышается риск возникновения рецидива и обострения болезни. В последнее время удалось в какой-то мере преодолеть это противоречие, поскольку появились лекарства, которые даже при длительном приеме редко вызывают неврологические побочные эффекты: клозапин, арипипразол, риспе-ридон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипрасидон. В условиях длительного лечения нейролептиками важно поддерживать сотрудничество и взаимопонимание между лечащим врачом и пациентом (комплаенс).

Для улучшения взаимоотношений «врач-больной» следует обращать внимание на вопросы, которым больной придает особое значение: удовлетворенность сексуальной жизнью, внешний вид, качество сна, настроение. Для коррекции нежелательных симптомов назначают дополнительные лекарственные средства: антидепрессанты - при снижении настроения, транквилизаторы - при тревоге и нарушениях сна, психостимуляторы и ноотропы - при снижении энергетического потенциала. При этом следует учитывать, что ТЦА и психостимуляторы могут провоцировать обострение психоза, поэтому их следует назначать с осторожностью, только в сочетании с мощными нейролептиками.

Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозную терапию) в последние годы применяют довольно редко, поскольку они не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечением. В основном их назначают больным с острыми приступами заболевания, яркой аффективной симптоматикой и небольшой продолжительностью заболевания (первый или второй приступ). ЭСТ считают эффективным методом лечения фебрильной шизофрении. При этом атипичном варианте болезни также хороший эффект дает применение гемосорбции, плазмафереза и лазеротерапии.

Инсулинотерапия –после выхода из комы высококалорийный завтрак , если если не купируется кома -18%раствор глюкоза +аскорбиновая

Адаптация больных шизофренией после эффективного лекарственного лечения будет неполной без правильно организованной реабилитации. Следует учитывать, что формирование ремиссии при шизофрении происходит постепенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испытывают заторможенность, вялость. Нередко после острого приступа болезни возникают длительные эпизоды депрессии [F20.4]. Появление критики часто связано с тяжелыми моральными переживаниями по поводу поступков, совершенных в состоянии психоза, и своего будущего. Важно своевременно начать готовить больного к возвращению в общество. Считается правилом, что до окончательной выписки из стационара больного отпускают в краткосрочный отпуск, чтобы он мог оценить возможность самостоятельного самообслуживания. Следует удержать больного как от стремления немедленно вернуться к прежней активности, так и от попыток оградить себя от стресса и обыденных нагрузок. Родственники должны понимать, что на фоне регулярного приема лекарственных средств больной может справляться с любой домашней работой, не следует создавать для него каких-либо особых условий в семье. Напротив, желательно проявлять настойчивость и призывать больного преодолевать недостаток воли, вызванный болезнью. Наличие прочной семьи, образования и профессии рассматривают как важнейшие факторы успешной реабилитации.

Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в постороннем уходе. Предоставленные сами себе, они не могут обеспечить полноценное питание, не соблюдают личной гигиены, могут стать жертвой мошенников. Пациенты, не имеющие родственников, должны быть помещены в специальный интернат. Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь больных к какой-либо активности. Это нелегко, и простое насилие не решает проблемы. Важно не просто выгнать больного на прогулку, а привлечь его к интересному именно для него занятию. По этой причине в подобных учреждениях необходимо иметь условия для самой различной деятельности (сельхозработы, уборка, игровые помещения, различные мастерские, клуб). Для пациентов, проживающих в собственной квартире, роль реабилитационного центра может исполнять не только ПНД, но и специальный клубный дом, где пациенты и их родственники могут делиться опытом, проводить время в совместных мероприятиях, проходить групповую психотерапию.

Инвалидность больным шизофренией назначают в случае частых обострений болезни, при быстром ее прогрессировании и значительной выраженности негативной симптоматики. Больные с шизоаффективным и шизотипическим расстройствами нередко сохраняют трудоспособность в течение всей жизни. Недееспособными больных шизофренией признают относительно редко, только при злокачественном течении заболевания и при наличии выраженной негативной симптоматики.

Эффективных мер профилактики заболевания не разработано. Генетическое консультирование дает весьма скромный вклад в преду-

преждение болезни, поскольку благополучная наследственность не исключает заболевания. Попытки оградить детей от излишних стрессов не снижают риска возникновения болезни.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Термин «биологическая терапия» обозначает (в отличие от социо- и психотерапии)

методы лечения, направленные на патобиологические соматоцеребральные механизмы

патогенеза психических заболеваний.

Основные методы биологической терапии:

 Психофармакотерпия

 Электросудорожная

 Инсулинокоматозная

Наиболее распространенный биологический метод лечения шизофрении —

психофармакотерапия.

При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых,

галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном

нейролептики: мажептил, галоперидол, азалептин, аминазин и т. д. При наличии

кататонической симптоматики – этаперазин, френолон, эглонил. Учитывая необходимость

длительного лечения (шизофрения, стойкие (хронические) бредовые состояния),

применяются нейролептики пролонгированного действия: модитен-депо, галоперидол-

деканоат (инъекции проводятся раз в 3–4 недели), клопиксол-депо. Следует отметить, что

дифференцированной предпочтительности в действии конкретных психотропов и

психопатологических синдромов не отмечается.

У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, возникают

побочные действия – нейролептический синдром, он

проявляется общей мышечной скованностью, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью,

гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают также корректоры:

циклодол, норакин.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства,

рекомендуется применять атипичные нейролептики (респиридон – рисполет), оланзапин

(зипрекса), нейролептические препараты со стимулирующим действием. Больным с

депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать

антидепрессанты. При сложных психопатологических синдромах возможна комбинация

препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства.

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭСТ)

Проводится прирезистентных к терапии формах шизофрении.

Сеансы электро-судорожной терапии проводятся в условиях отделения реанимации под общим наркозом, чтобы свести к минимуму риск осложнений. На голову пациента накладывают электроды и искусственным образом вызывают судорожный припадок. В курс лечения входят 4-8 сеансов ЭСТ, пациенты полностью забывают припадки, а эффективность этого способа может быть довольно значительной.

Перед применением ЭСТ пациент проходит обследование терапевта, невролога, офтальмолога, ЭКГ, и другие методы исследование назначаемые лечащим врачом. ЭСТ проводят обычно дважды в неделю, в других случаях — дважды или трижды в неделю в зависимости от тяжести и остроты состояния и других причин в критических состояния ЭСТ проводят до 5 раз в сутки. После окончания курса ЭСТ пациент обычно должен продолжать получать лекарства. Некоторым больным после окончания основного курса ЭСТ может быть рекомендована поддерживающая ЭСТ. Процент рецидивов в течение первых 6 месяцев после окончания основного курса ЭСТ снижается при увеличении продолжительности основного курса (количества сеансов ЭСТ в течение основного курса), а также при использовании после окончания основного курса ЭСТ поддерживающей терапии лекарственными средствами, либо дальнейшей поддерживающей ЭСТ с частотой 1—2 раза в месяц.

Еще одним способом шоковой терапии шизофрении является инсулинокоматозная терапия. Эта методика основана на введении доз инсулина для достижения гипогликемической комы (утраты сознания вследствие снижения содержания сахара в крови), через 10-20 минут после достижения комы пациента выводят из нее путем внутривенного введения раствора глюкозы. Для того, чтобы оборвать приступ психоза требуется 10-20 сеансов.