71. Расстройства личности и поведения (психопатии). Определение, общая клиническая характеристика, динамика, этиология.

Психопатии – стойкая, развивающаяся в детстве и наблюдаемая в течение всей жизни патология личности, проявляющаяся ее общей дисгармоничностью и выраженностью в такой степени, что это приводит к нарушениям межличностных отношений и соц.дезадаптации. (Р-во воли, влечений, эмоций, асоциальные поступки, нецелесообразное поведение).

Динамика:

У них нет течения, они стабильны, эволюционируют вместе с развитием человека, может быть декомпенсация в рез-те стрессов. Фазы – в зависимости от биоритмов – полоса неудач сменяется на удачу.

Клинические типы:

1) Паранойяльная – подозрительность, сверхценные идеи преследования, ревности, изобретательства, видит соринку в чужом глазу, все козни от недоброжелателей.

2) Шизоидная – интроверты.

А) сенситивные – избегают общества, боятся его, ранимы, чувствительны.

Б) экспансивные – не нуждаются в обществе, равнодушны, холодны, высокомерны, аутисты-интеллектуалы.

3) Неусточивая – слабовольные, внушаемые, антисоциальные компании.

4) Эсплозивная – вспыльчивы, нетерпимы, дисфория.

5) Истерическая – демонстративность, самозабвенная ложь, экстраверсия, аноргазмия.

6) Психастения – тревожность, педантичность, скурпулезность, паникуют, когда надо сделать выбор, навязчивые мысли, бояться выступать перед людьми.

7) Астеническая – слабость, утомляемость, безынициативность.

8) Аффективная – снижение/повышение/смена настроения (гипертимные, гипотимные личности)

9) Смешанная

Психопатия (расстройство личности) - стойкая, развивающаяся в детстве и наблюдаемая в течение всей жизни патология личности, проявляющаяся ее общей дисгармоничностью и выраженная в такой степени, что приводит к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации во многих сферах существования больных.

Психопатии обозначают как эгосинтонное¹ расстройство, то есть пациент рассматривает патологическое поведение как часть самого себя, не может сказать, когда возникло неблагополучие, поскольку все, о чем идет речь, существовало, сколько он себя помнит. Оценить себя адекватно пациентам мешает завышенная или заниженная самооценка. Они не извлекают необходимого урока из своих ошибок. С психологической точки зрения такую «душевную слепоту» можно объяснить чрезмерным

От лат. ego - «я» и греч. syntonia - «созвучность, согласованность».

использованием стандартных, довольно примитивных механизмов психологической защиты (см. раздел 2.3).

Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то есть они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоровья, и прогрессирующими психическими заболеваниями . Симптомы психопатий никогда не достигают степени психоза, они не могут проявляться такими выраженными расстройствами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания. К психопатиям не относят нарушения поведения, появившиеся у взрослого человека после перенесенного органического заболевания мозга или шизофрении, такое расстройство называют «изменением личности» и кодируют в соответствии с заболеванием, его вызвавшим. В России при установлении диагноза психопатии чаще всего используют критерии П.Б. Ганнушкина.

Основные диагностические критерии психопатий по П.Б. Ганнушкину:

• относительная стабильность, не только отсутствие прогрессирования, но и необратимость;

• тотальность психопатических особенностей личности, нарушение всего психического склада, а не отдельных личностных черт, патологический стиль поведения в самых различных ситуациях;

• выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению адаптации(социальной, семейной, профессиональной).

От акцентуаций характера психопатии отличаются высокой степенью дезадаптации, которая возникает не в исключительных ситуациях, а в обычной повседневной жизни. Таким образом, психопатии относят к патологии. При этом психопатию нельзя называть болезнью (процессом), поскольку, в отличие от заболеваний, она одинакова в течение всей жизни, не имеет начала, течения и исхода

Сама психопатия не является болезнью, но она неразрывно связана со многими психическими заболеваниями, поскольку создает чрезвычайно благоприятную базу для декомпенсации (срыва адаптации) во многих жизненных ситуациях. В предшествующей главе говорилось о неразрывной связи между истерическим неврозом и истерической психопатией, между психастенической психопатией и обсессивно-фобическим неврозом. Другими болезнями, которые часто становятся декомпенсациями психопатий, считают реактивную депрессию, алкоголизм, наркомании, реактивный параноид. Эти заболевания тесно связаны с особенностями реакции человека на стресс, его темпераментом, а также с условиями воспитания. Напротив, эндогенные заболевания (шизофрению, МДП, эпилепсию) не относят к декомпенсациям психопатий, поскольку они формируются вне зависимости от преморбидных особенностей личности, а в дальнейшем ломают прежний характер и приводят к формированию новых его черт.

Диагностика личности основана на наблюдении и трактовке поступков человека. Очень важно анализировать уже совершенные поступки, а не намерения и планы. Так, успешное окончание учебы в вузе, победа в спортивном состязании, построенный собственными руками дом говорят о человеке гораздо больше, чем его мечты стать летчиком, выйти замуж, написать книгу. В психологии нередко используют специально разработанные опросники и тесты для диагностики личности . Такие тесты позволяют оценить лишь отдельные качества личности, но не степень ее адаптации, они не всегда надежны, особенно если их трактует неспециалист, поэтому в практической диагностике они играют лишь дополнительную роль. Диагностика психопатий только на основании психологического тестирования недопустима.

Для классификации психопатий могут быть использованы различные подходы. Так, в соответствии с существующими представлениями о происхождении данного расстройства все психопатии принято разделять на ядерные и краевые. К ядерным (конституциональным) принято относить типы психопатий, обусловленные в основном наследственной и ранней органической патологией. Поведение таких пациентов отличается неуправляемостью, они плохо поддаются психотерапевтическому влиянию, дезадаптация выражена чрезвычайно. Для коррекции патологических черт характера у ядерных психопатов чаще используют биологические методы (психофармакотерапию). К краевым (патохарактерологическое развитие) относят варианты психопатий, обусловленные в первую очередь неправильным воспитанием. Эти пациенты более подвержены влиянию окружения. Под воздействием настойчивой психотерапии, а также под жестким контролем со стороны окружающих их поведение может стать более упорядоченным.

Клинические типы психопатий

При описании клинических типов психопатий акцент делают не на психопатологических симптомах, а на психологических качествах людей. Эти описания будут более понятны, если еще раз вспомнить понятия «темперамент», «конституция» и «характер» и механизмы психологической защиты

Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [F60.0] проявляется подозрительностью, недоверчивостью, упрямством, неуместной настойчивостью, эмоциональной ригидностью, злопамятностью. Позицию такого человека можно охарактеризовать как исключительно эгоцентрическую. Он склонен противопоставлять себя окружающим и очень болезненно переживает даже самое незначительное ущемление своих интересов. Любую неудачу он рассматривает как результат чьего-то злого умысла, начинает искать виновных, стремится добиться их наказания (сутяжные тенденции). Для данных пациентов весьма характерны сверхценные идеи преследования, ревности, изобретательства, а в случае декомпенсации они могут перерасти и в бредовые. Они видят враждебность в случайных поступках и высказываниях окружающих, проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый подтекст. Таким людям свойственна высокая стеничность, при отстаивании своей позиции они проявляют удивительное упорство, настойчивость и неутомимость. Чрезмерная увлеченность каким-либо предметом у данных пациентов легко достигает степени фанатизма. Они могут проявлять непоколебимую приверженность какой-либо политической или технической идее, системе оздоровления и физического совершенствования.

Такие люди, как правило, плохо уживаются в коллективе, при этом всю вину за возникшее непонимание они возлагают на окружающих. Для них весьма характерен защитный механизм «переноса», заключающийся в том, что они склонны приписывать окружающим все плохие качества своей личности. Они постоянно обвиняют сослуживцев в карьеризме, зависти, стяжательстве, бессовестности, то есть замечают соринку в чужом глазу. При этом легко оправдывают свои ошибки и недобросовестность исходя из принципа «с волками жить - по волчьи выть».

Декомпенсации у людей данного типа связаны с межличностными конфликтами. На фоне обиды и аффективной заряженности их ложные суждения об окружающих достигают степени бреда (реактивный параноид). При соматическом неблагополучии они часто формируют свои собственные концепции оздоровления, злоупотребляют лекарственными средствами и сомнительными «оздоравливающими» процедурами (сверхценная ипохондрия) или, напротив, полностью отказываются от лекарственного лечения. Противодействие окружающих воспринимают как злой умысел, при неудачах могут впасть в депрессию (реактивная депрессия). Неврозы у паранойяльных личностей не развиваются, поскольку они видят причину неудач не в себе самом, а в кознях недоброжелателей.

Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [F60.1] проявляется в первую очередь чрезвычайной замкнутостью (интроверсией), погруженностью в себя, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве такие больные любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем в силу обстоятельств они поддерживают с окружающими некоторые отношения, но такой контакт всегда бывает формальным. При этом уединенное существование воспринимается больными как более естественное, у них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, резкие замечания посторонних не задевают их и не влияют на их поведение. Они больше доверяют информации, почерпнутой из надежных источников (книг, заявлений авторитетных ученых и деятелей искусств, Интернета). В вопросах быта они, как правило, беспомощны, зато склонны к оригинальному нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением, математикой.

Шизоиды - люди крайних чувств, они либо восхищаются, либо ненавидят. П.Б. Ганнушкин выделял два типа данной психопатии. Сенситивных шизоидов он описывал как ранимых, чувствительных, воспринимающих человеческое общество как источник суеты, опасности, дисгармонии и диссонанса. Такие люди скрываются от окружающих, не любят выходить в общество, не терпят никакого вмешательства в личную жизнь, не нуждаются в помощи и поддержке. Экспансивные шизоиды также не нуждаются в других людях, однако им нет смысла скрываться от людей, поскольку они защищены от всех панцирем равнодушия, эмоциональной холодности. Окружающие часто страдают от их бездушия, отсутствия способности к сопереживанию. Негативная оценка общества никак не влияет на мнение экспансивных шизоидов, они решительны и бесстрастны.

В реальной жизни эти два типа различаются не столь четко, поскольку у большинства шизоидов можно одновременно наблюдать и черты эмоциональной холодности, и повышенную ранимость (характер по типу «стекла и дерева»). Типичные защитные механизмы - аутизм, высокомерие, интеллектуализация.

Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности, асоциальная личность) [F60.2] проявляется в первую очередь слабостью воли. Такие пациенты полностью лишены усидчивости и терпения. Любое их желание должно быть немедленно удовлетворено, если им отказывают в содействии, они добиваются желаемого обманом. Они неспособны к планомерной деятельности для достижения поставленной цели, поскольку их привлекают более легкие и доступные удовольствия. Им трудно получить образование, поскольку они не могут заставить себя учиться. Часто злоупотребляют алкоголем, попадают в компанию асоциальных сверстников, начинают употреблять наркотики. В компании никогда не бывают лидерами, но и проводить время в одиночестве им скучно. По этой причине ищут знакомства с теми людьми, которые могут придумать какое-нибудь развлечение, под их влиянием часто совершают преступления (нелепые кражи, бессмысленные побои). В общении с людьми непосредственны, простодушны, легко вступают в контакт, однако у них не устанавливается стойких привязанностей, даже к ближайшим родственникам. К родным такие пациенты относятся потребительски, клянчат у них деньги, если им отказывают, берут их без спросу, нередко без предупреждения уходят из дома, исчезают на несколько дней.

Неустойчивые психопаты абсолютно безответственны, никогда не испытывают стыда за свои действия. Изобличенные в проступке, они делают все, чтобы избежать наказания: примитивно лгут, отказываются от содеянного или бросаются в ноги и молят о пощаде, выдают всех своих сообщников, заявляют, что больше никогда не будут делать этого. Получив прощение, тут же вновь нарушают свое обещание.

К психиатрам такие пациенты поступают либо для лечения наркомании и алкоголизма, либо для судебной экспертизы по поводу совершенного преступления. Для них характерны наиболее примитивные механизмы психологической защиты: избегание, идентификация, вытеснение.

Эксплозивная психопатия (возбудимая психопатия, эпилептоидная психопатия, импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности) [F60.30] проявляется крайней вспыльчивостью и нетерпимостью. Характерно, что в ситуациях, когда никто не ущемляет их интересов, такие пациенты проявляют открытость, радушие, добросердечность и честность. Однако при возникновении малейшего противоречия они становятся чрезвычайно воинственны, агрессивны, обрушивают на воображаемого обидчика потоки грубой брани или бросаются на него с кулаками, часто не рассчитывают своей силы, наносят серьезные увечья (это может стать причиной привлечения их к суду). Бурно отреагировав на психологическую травму, они быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда просят прощения.

Возбудимые психопаты ни в чем не знают меры. Они могут проявить смелость (часто безрассудство), ловкость, легко справляются с тяжелой физической работой. При употреблении алкоголя часто теряют контроль, выпивают больше положенного, вместо благодушия испытывают злобу, затевают драки. В приступе крайнего раздражения способны наносить себе повреждения (обычно множественные разрезы на предплечье). Описанные приступы раздражения и агрессии называют дисфорией, которую часто относят к эпилептиформным расстройствам. Действительно, на электроэнцефалографии у таких пациентов нередко обнаруживают признаки дисфункции ЦНС и пароксизмальные явления. В анамнезе у многих больных есть указания на травмы и органические заболевания, перенесенные в раннем детстве.

С психологической точки зрения в ситуации стресса таким людям свойственно злоупотребление активными стратегиями преодоления-коупинга (конфронтацией) и примитивными защитами (отреагированием и переносом). Это позволяет им довольно быстро освобождаться от переживаний по поводу случившегося. Они постоянно провоцируют межличностные конфликты и не склонны к внутриличностному конфликту (а значит, и к неврозу).

Истерическая психопатия¹ [F60.4] выражается в демонстративном, театральном, рассчитанном на внешний эффект поведении. Желание постоянно находиться в центре внимания определяет яркость проявления эмоций, цветистость выражений, гиперболизированность жестов. Поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой - эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных порочащих их связях. Самозабвенная ложь (псевдология), самооговоры, демонстративные суицидальные попытки - все используется для привлечения внимания окружающих. Эгоцентризм является типичной чертой их характера, они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе они быстро теряют интерес к компании. Они любят знакомиться с новыми людьми (экстраверсия), всем рассказывают о своих связях со знаменитыми артистами и политическими деятелями. Однако глубокой привязанности к друзьям не проявляют, быстро забывают о словах любви, в другой компании высмеивают недостатки своих «друзей». Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но исключительно поверхностных (преобладание первой сигнальной системы). Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством.

Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). Истерические черты личности нередко сочетаются с задержкой полового развития, поздним наступлением менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием, аноргазмией, диспареунией и вагинизмом у женщин, семейными дисгармониями - у мужчин.

Психастения¹ проявляется сочетанием тревожности, мнительности, нерешительности с чрезмерной педантичностью, аккуратностью

¹ В МКБ-10 личности этого типа рассматривают в рамках двух подклассов: ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности [F60.5] с преобладанием педантизма и скрупулезности, и тревожное (уклоняющееся) расстройство личности [F60.6] со склонностью к тревожным опасениям, боязнью ошибки и неодобрения.и скрупулезностью во всем. Такие пациенты боятся всего нового, они готовы отказаться от успеха и служебного роста, лишь бы избежать даже малейшей возможности провала, неудачи или осуждения. Наибольшее беспокойство они испытывают в ситуации необходимости сделать выбор, в этом случае страх полностью парализует их волю, и они упускают представившуюся возможность. Для того чтобы избежать неудач, стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. Вообще они не очень любят выходные дни, поскольку им кажется, что теряют время зря. Их обвиняют в медлительности, которая обусловлена их стремлением довести начатое до совершенства (перфекционизм). К себе самим данные больные относятся весьма критично, склонны принижать свои достоинства, легко впадают в депрессию. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость.

Незнакомые воспринимают их как замкнутых и холодных людей, однако это не соответствует действительности, так как они очень впечатлительны и сентиментальны (часто плачут в одиночестве), но никогда не показывают своих чувств на людях. Нерешительность заставляет их искать совета и поддержки у людей, которым они доверяют, с близкими друзьями такие пациенты бывают исключительно откровенны и непосредственны. Свою монотонную жизнь они часто украшают мечтами и фантазиями, о которых никому не рассказывают.

Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, хорошо разбираются в математике, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Хорошо развитое рациональное мышление иногда доставляет им неудобство в связи со склонностью к мудрствованию («умственная жвачка»). В ситуации стресса у них легко формируются навязчивые мысли и страхи, чрезвычайная мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности и депрессии. Психастения редко становится причиной асоциального поведения, сами пациенты страдают от своего характера намного больше, чем окружающие. Однако среди данных пациентов довольно распространено злоупотребление алкоголем и успокаивающими средствами, которые они используют, чтобы избавиться от мучительного чувства тревоги. Другие серьезные проблемы - их неожиданное упрямство, мелочная принципиальность, которые служат своеобразной защитой от неуверенности и душевной мягкости (механизм гиперкомпенсации). Навязчивые мысли (обсессии) также можно расценивать как психологическую защиту (рационализацию, замещение, фиксацию тревоги).

Астеническая психопатия (зависимое расстройство личности) [F60.7] проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, безынициативностью. В процессе работы у таких людей быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность, они совершенно неспособны переносить сколько-нибудь длительные нагрузки. В состоянии утомления часто проявляют капризность и раздражительность, любое неприятное событие может испортить им настроение на достаточно продолжительный срок. Изменение уклада жизни часто вызывает у них состояние стойкой декомпенсации. Благополучие испытывают только находясь под опекой сильного и состоятельного человека.

В поле зрения врачей такие пациенты попадают в связи с жалобами на ухудшение физического состояния, раздражительность и расстройства сна. Для них характерны колебания АД, перебои в работе сердца, расстройства пищеварения. Отдых в больнице приносит им большое облегчение, однако бывает трудно вернуться в обычную жизнь, что становится причиной госпитализма.

Типичный механизм психологической защиты - избегание. Постоянное стремление к карьере, материальному благополучию, самореализации наталкивается у данных пациентов на недостаток сил и быстрое истощение, что порождает внутриличностный конфликт. Типичная декомпенсация - неврастения.

Аффективные психопатии¹ могут проявляться стойким повышением или понижением настроения, а также склонностью к быстрым его сменам (циклотимные личности).

Динамика психопатий

Психопатию рассматривают как относительно стабильное расстройство. Однозначно можно утверждать, что расстройства личности нельзя относить к болезням (процессам), поскольку они не имеют течения как такового. При анализе анамнеза не удается обнаружить начало этого расстройства, какого-либо явного развития (прогрессирования, заметного регресса, острых приступов), в итоге нельзя указать на какой-либо исход.

Вместе с тем некоторая динамика при психопатиях наблюдается практически всегда. Изменения в состоянии могут быть обусловлены возникающими психотравмирующими событиями, получением нового жизненного опыта или внутренними циклическими процессами. Динамику психопатий подробно проанализировал П.Б. Ганнушкин. В качестве основных вариантов динамики он выделял эволюционные изменения, патологические реакции (декомпенсации) и фазы.

Эволюционные изменения выражаются в том, что патологические черты характера являются результатом всего развития человека и проходят в течение его жизни те же этапы, что и вся его личность. Таким образом, проявления психопатии в детстве не могут быть такими же, как у взрослого человека. Поскольку в детстве формирование характера еще не завершено, то и о наличии психопатии нельзя говорить в полной мере. Предполагают, что при отдельных предпосылках патологии личности в детстве продуманная система воспитания может если не предотвратить развитие нежелательных черт, то, по крайней мере, существенно их компенсировать, так чтобы у взрослого они составили только акцентуацию. В критические возрастные периоды (см. раздел 2.5) видно, как у человека с психопатией усиливается напряженность межличностных и внутриличностных конфликтов. Поступление в школу, пубертатный возраст, климакс и его приближение всегда связывают с резким ухудшением адаптации у психопатов всех типов.

Патологические реакции (декомпенсации) - результат неприятных жизненных событий, стрессов и длительной фрустрации. При этом следует учитывать, что для каждого типа есть свой набор индивидуально значимых событий, и для психопатов другого типа именно эти события могут оказаться не столь болезненными. Так, психастеники хуже всего переживают ситуации выбора, демонстративные - ситуацию одиночества и изоляции, гипертимные и эксплозивные - ситуации,в которых нужны аккуратность и исполнительность, паранойяльные - ситуации, когда их вознаграждение не соответствует представлению о том, что они заслуживают. Сами реакции могут быть направлены внутрь себя - внутриличностный конфликт, невроз, депрессия, злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами, или вовне - агрессия, сверхценные мысли преследования, кверулянтство (жалобы с требованием наказать виновных). Основные типы декомпенсаций представлены в табл. 25.2.

Фазы - циклические изменения в состоянии, обусловленные внутренними биоритмами. Так, у многих людей периодически возникают не связанные с внешними обстоятельствами периоды раздражительности, хандры, замкнутости, усталости, полосы неудач. Иногда, напротив, появляются особая жажда жизни, потребность стряхнуть с себя суету и заняться делом, вера в удачу и везение. Такие периоды у психопатов могут сопровождаться резким ухудшением отношений с окружающими и обострением внутриличностного конфликта. Особенно характерны подобные фазы для циклоидных личностей, у которых они могут приобретать сезонный характер.