71. Клиника и лечение психических расстройств при травматическом поражении головного мозга в остром и отдаленном периодах.

I. Острый период:

1) Потеря сознания (оглушение, сопор, кома) – чем этот период меньше, тем лучше прогноз; если кома – более 30 дней – приемлемое восстановление псих. функций невозможно. Выход из комы постепенный. М.б. удар-время-потеря сознания (тогда +- гематома)

2) Помрачение сознания (делирий, сумеречное состояние) - редко

3) Транзиторная амнезия – до 24 часов

4) Гипоманиакальное состояние - короткие

*М.б. Корсаковский с-м, но после лечение память может восстановиться.

II. Период реконвалесценции:

1) Астенический с-м

2) Депрессии, субдепрессии

III. Отдаленный период: (зависит от тяжести органического дефекта)

1) Изменения личности (эгоцентризм, торпидность психики, астения)

2) Корсаковский с-м

3) Слабоумие (снижение памяти, абулия, эйфория/апатия)

4) Ипохондрический с-м

5) Э.пароксизмы (судороги (парциальные/вторично-генерализованные), сумеречные состояния, дисфории)

6) Бред, Гал-и.

Состояния:

1) Посттравм. Церебрастения (утомляемость, головная боль, нарушение сна, ипохондрия) = 1) + 3) + 4) Состояние улучшается после сна. Любая нагрузка - декомпенсация

2) Посттравм. Энцефалопатия (стойкое снижение памяти) = 2) + 3) + 5) + 1)

*Деменция может быть стойкой (тотальной)

IV. Лечение.

1) 2-4 нед. покой, дегидратация (сульфат магния, лазикс, диакарб)

2) Ноотропы (аминалон, пирацетам, актовегин), противовоспалительные ЛП.

3) Витамины (В) + с-ва, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон)

4) Транквилизаторы (лоразепам, зопиклон) – при бессоннице

5) +- противосудорожные – вальпроаты, ламотриджин, карбамазепин (улучшает настроение больных)

6) Нейролептики (клозапин, хлорпротиксен, аминазин) – аккуратно.

7) +- антидепрессанты

К общим закономерностям течения любой травмы относят стадийность и склонность к регрессированию психопатологической симптоматики.

Типичные проявления черепно-мозговой травмы [Т90] 

Острый период:

• потеря сознания (оглушение, сопор, кома);

• помрачение сознания (делирий, сумеречное состояние);

• транзиторная амнезия;

• гипоманиакальные состояния. 

Период реконвалесценции:

• астенический синдром;

• депрессии и субдепрессии.

Отдаленный период:

• изменения личности (эгоцентризм, торпидность психики, стойкая астения);

• корсаковский амнестический синдром;

• слабоумие (с неврологической симптоматикой, снижением памяти, эйфорией или апатией и абулией);

• ипохондрический синдром;

• эпилептиформные пароксизмы (судорожные припадки, сумеречные состояния, дисфории);

• бредовые и галлюцинаторные состояния.

В остром периоде (сразу после удара) отмечают утрату сознания вплоть до комы. Длительностью бессознательного состояния во многом определяется дальнейший прогноз, при продолжительности комы более 30 дней приемлемое восстановление психических функций обычно невозможно. Выход из длительной комы в большинстве случаев постепенный, с поочередным восстановлением движений глаз, эмоциональных реакций на родных и их слова, собственной речи. Описаны случаи отставленного (возникшего через некоторое время после травмы) нарушения сознания. Обычно в этих случаях следует исключить нарастающую гематому. После кратковременного отключения сознания возможны эпизоды глобальной амнезии (длительностью до 24 ч) и короткие гипоманиакальные состояния. Изредка возникают острые психозы с помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние). Уже в этот период возможны грубые расстройства памяти по типу корсаковского амнестического синдрома, однако в ряде случаев они протекают регредиентно, и после лечение происходит частичное восстановление способности к запоминанию.

В период реконвалесценции состояние постепенно улучшается, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций не происходит. В течение нескольких месяцев после перенесенной травмы отмечают признаки астении и соматовегетативные расстройства (головокружение, тошноту, повышенную потливость, головную боль, тахикардию, быструю утомляемость, чувство жара), общемозговую неврологическую симптоматику (нистагм, нарушение координации движений, тремор, неустойчивость в позе Ромберга), у некоторых больных возникает депрессия. При легкой травме этот период завершается полным выздоровлением, однако болезнь может откладывать отпечаток на особенности психологического реагирования пациента на стресс (появляются повышенная ранимость, раздражительность), вызывать изменения толерантности к некоторым лекарственным средствам и алкоголю.

У части больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. В зависимости от тяжести органического дефекта в периоде отдаленных последствий травмы описывают состояния церебрастении и энцефалопатии. Признаки посттравматической церебрастении - мягкие психические расстройства невротического уровня (повышенная утомляемость, частая головная боль, нарушения сна, расстройство внимания, раздражительность, ипохондрические мысли). Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая новая нагрузка вновь вызывает резкую декомпенсацию. Посттравматическая энцефалопатия проявляется отчетливыми признаками стойкого органического дефекта - стойким расстройством памяти (корсаковским синдромом), снижением интеллекта, эпилептическими припадками (обычно парциальными или вторично-генерализованными). Типичное проявление энцефалопатии - изменения личности по органическому типу с нарастанием мелочности, торпидности, упрямства, злопамятности и одновременно вспыльчивости, нетерпимости, эмоциональной лабильности, иногда слабодушия. Тяжелая травма может стать причиной стойкой деменции (вплоть до тотальной).

Описывают острые психозы, возникающие в отдаленном периоде травматической болезни. Типичные проявления таких психозов - периодически возникающие галлюцинации, психосенсорные расстройства, эпизоды дереализации. При этом галлюцинации (обычно истинные) довольно стереотипны, просты по содержанию. Нередко психотические эпизоды принимают форму пароксизмов. Некоторые бредовые высказывания больных тесно связаны с расстройствами памяти и интеллекта, больше напоминают конфабуляции. Галлюцинаторно-бредовые эпизоды обычно нестойки, но могут повторяться с определенной периодичностью. Возможно, преходящие психозы - следствие временных нарушений ликвородинамики. Более стойким расстройством может быть депрессия, иногда сохраняющаяся в течение многих месяцев. Однако постоянного нарастания симптоматики при травматической болезни не наблюдают.

Лечение больных с черепно-мозговой травмой предполагает в остром периоде соблюдение покоя (в течение 2-4 нед). При глубокой коме необходимы реанимационные мероприятия (восстанавливают дыхание, проводят оксигенацию). При упорной головной боли назначают обезболивающие препараты (парацетамол, метамизол натрия), возможно назначение дегидратационной терапии [магния сульфата, ацетазоламида (диакарба*), фуросемида (лазикса*), глицерола (глицерина*)] и ноотропных средств [ГАМК (аминалона*), пирацетама, пиритинола, актовегина^*, церебролизина, семакса^*, мемантина, этилметилгидрок-сипиридина сукцината (мексидола*), ипидакрина]. Часто к данной схеме добавляют витамины (особенно группы В) и средства, улучшающие мозговой кровоток [винпоцетин (кавинтон*), ницерголин (сермион*), гинкго двулопастного листьев экстракт (танакан^*), инстенон^*]. При бессоннице на короткое время назначают быстродействующие транквилизаторы (лоразепам, зопиклон). В случае возникновения эпилетиформных пароксизмов необходимы противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, вальпроаты). Следует учитывать, что карбамазепин (тегретол*, финлепсин*) способствует стабилизации настроения больных, предотвращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопатоподобные проявления при посттравматических изменениях личности, может быть назначен и при отсутствии пароксиз-мальной симптоматики.

При психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными препаратами применяют нейролептики. Следует учитывать довольно высокую вероятность возникновения побочных эффектов нейролептиков, поэтому данные средства назначают в сочетании с корректорами в относительно низких дозах. Предпочтение отдают препаратам с меньшим количеством побочных эффектов (рисперидону, кветиапину, хлорпротиксену, перициазину, тиоридазину, сульпириду). Избыток седативных веществ может усиливать расстройства памяти. При депрессии назначают антидепрессанты с учетом возможных побочных эффектов. Средств с выраженным холинолитическим действием следует избегать из-за опасности развития делирия.