71. Мышление, определение. Операции мышления. Виды мышления. Диагностика нарушений мышления.

М – высшая форма отражения объективной реальности в сознании человека. (Основа – понятия, способ выражения - речь)

Операции:

1) Анализ — разделение предмета/явления на составляющие компоненты. Может быть мысленный и ручной.

2) Синтез — объединение разделённых анализом с выявлением при этом существенных связей.

3) Сравнение — сопоставление предметов и явлений, при этом обнаруживаются их сходства и различия.

4) Классификация — группировка предметов по признакам.

5) Обобщение — объединение предметов по общим существенным признакам.

6) Конкретизация — выделение частного из общего.

7) Абстрагирование — выделение какой-либо одной стороны, аспекта предмета или явления с игнорированием других.

Виды:

1) Наглядно-действенное (дети, смотрят - повторяют)

2) Конкретно-образное (дошкольники, мышление образами)

3) Абстрактно-логическое (взрослые, понятия, суждения, умозаключения)

Мышление - специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего.

Основные элементы мышления - понятия. Понятия - выработанные опытом и знаниями человечества категории, отражающие суть (сущность) предметов и явлений. Разницу между представлениями и понятиями можно продемонстрировать на следующем примере. Человек не может наблюдать электрон непосредственно, поэтому он может представить его себе в виде маленького шарика, вращающегося вокруг ядра атома. Однако такое субъективное представление не будет отражать сущность данного явления, поскольку образованный человек понимает, что электрон одновременно является и волной, и частицей, хотя представить себе это довольно трудно. Больные с примитивным мышлением (олигофренией) накапливают жизненный опыт только в виде представлений, они неспособны выделить существенные свойства предметов, а значит, не понимают сущности происходящего.

Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий, явлений) и абстрактные (обозначение классовой и родовой принадлежности, идеальных объектов, которые невозможно наблюдать непосредственно). Понятия могут выполнять свою функцию только в том случае, если их определяют на основании важнейших, наиболее существенных (смыслообразующих) признаков. Так, если насекомое определять как существо с шестью лапками и крыльями, то и клоп без крыльев, и муха с оторванными лапками не будут причислены к насекомым.

Важнейшим инструментом мышления служат ассоциации - связи, установленные между понятиями. Понятия могут ассоциироваться между собой по множеству признаков. Некоторые из них случайны, поверхностны, ситуационны (ассоциации по созвучию, противоположности, смежности), другие отражают существенные закономерности.

Мышление, опирающееся преимущественно на несущественные связи между понятиями, субъективное, противоречивое толкование их смысла, указывает на наличие психических расстройств.

Речь - главный способ выражения мышления, поэтому, чтобы обнаружить расстройства мышления, врач должен анализировать именно речь больного (возможно, написанный им текст). Если по каким-либо причинам (вследствии расстройства сознания, двигательных расстройств, му-тизма) больной не говорит и не может изложить свои мысли на бумаге, врач не может сделать заключение о способе и содержании мышления. Попытки догадаться, что имеет в виду пациент, каковы его действительные мотивы и мысли, обязательно приведут к ошибкам, заключающимся в том, что врач приписывает больному свои собственные мысли.

Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. В письменной речи суждения и умозаключения оформляются в предложения. Ребенок, который способен произносить только отдельные слова, не может формулировать суждений и умозаключений. Суждения и умозаключения составляют содержание мышления.

Традиционно в психиатрии нарушения мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Обе группы симптомов могут присутствовать у больного одновременно. Расстройства ассоциативного процесса выражаются в нарушении способа мышления, таким образом, весь ход рассуждений становится непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным. Патологические суждения и умозаключения - нарушение содержания мышления, отдельные существенные ошибочные выводы, которые могут сосуществовать с вполне логичными умозаключениями и рассуждениями.

Задача врача - определить, что первично: являются ошибки в суждениях непосредственным результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без грубого расстройства ассоциативного процесса.

НАРУШЕНИЕ АССОЦИАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Мышление – это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения действительности при непосредственном участии речи.

Нарушения мышления делятся на нарушения количественные (нарушения темпа) и качественные (нарушения по стройности и целенаправленности)

А. Нарушение темпа мышления.

1) Болезненно ускоренное мышление. Характеризуется увеличением речевой продукции в единицу времени. В основе лежит ускорение течения ассоциативного процесса. Течение мысли обусловливается внешними ассоциациями, каждая из которых является толчком для новой тематики рассуждений. Ускоренный характер мышления приводит к поверхностным, поспешным суждениям и умозаключениям. Больные говорят торопливо, без пауз, отдельные части фразы связаны между собой поверхностными ассоциациями. Речь приобретает характер «телеграфного стиля» (больные пропускают союзы, междометия, «проглатывают» предлоги, приставки, окончания).

2) «Скачка идей» - крайняя степень ускоренного мышления.

Болезненно ускоренное мышление наблюдается при маниакальном синдроме, эйфорических состояниях.

3) Болезненно замедленное мышление. В отношении темпа представляет собой противоположность предыдущего расстройства. Часто сочетается с гиподинамией, гипотимией, гипомнезией. Выражается в речевой заторможенности, застреваемости. Ассоциации бедны, переключаемость затруднена. Больные в своем мышлении не в состоянии охватить широкий круг вопросов. Немногочисленные умозаключения образуются с трудом. Больные редко проявляют речевую активность спонтанно, их ответы обычно немногословны, односложны. Иногда контакт вообще не удается установить. Это расстройство наблюдается при депрессиях любого происхождения, при травматическом поражении головного мозга, органических, инфекционных заболеваниях, эпилепсии.

Б. Расстройства стройности мышления

1) Разорванное мышление характеризуется отсутствием в речи больных логических согласований между словами, грамматические связи при этом сохранены. Крайняя степень – шизофазия.

2) При бессвязном мышлении (инкогеренция) отсутствуют не только логические, но и грамматические связи между словами. Речь больных превращается в набор отдельных слов или даже звуков. Это расстройство мышления встречается при шизофрении, экзогенно-органических психозах, сопровождающихся аментивным помрачением сознания.

В. Расстройства целенаправленности мышления

1) Резонерство (бесплодное мудрствование, рассуждательство). Мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, туманных, часто малосодержательных рассуждений на общие темы, по поводу общеизвестных истин. Этот вид мышления чаще всего встречается при шизофрении.

2) Аутистическое мышление (от слова аутос – сам) – мышление, оторванное от реальности, противоречащее реальности, не соответствующее реальности и не корригирующееся реальностью. Больные теряют связи с действительностью, погружаются в мир собственных причудливых переживаний, представлений, фантазий, непонятных окружающим. Аутистическое мышление относится к основным симптомам шизофрении, но может встречаться и при других заболеваниях и патологических состояниях: шизоидная психопатия, шизотипические расстройства.

3) Символическое мышление. Мышление, при котором обычным, общеупотребимым словам придается особый, отвлеченный, понятный лишь самому больному смысл. При этом слова и понятия часто заменяются символами или новыми словами (неологизмами), больные разрабатывают собственные языковые системы. Примеры неологизмов: «зеркаластр, пенснэхо, электрическая эксквозочка». Этот вид мышления встречается при шизофрении.

4) Патологическая обстоятельность (детализированность, вязкость, инертность, тугоподвижнгость, торпидность мышления). Характеризуется склонностью к детализации, застреванию на частностях, «топтанием на месте», неспособностью отделить главное от второстепенного, существенное от несущественного. Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднен. Прервать речь больных и направить в нужное русло очень трудно. Чаще всего встречается у больных эпилепсией, при органических заболеваниях головного мозга.

5) Персеверация мышления. Характеризуется повторением одних и тех же слов, фраз, в связи с выраженным затруднением переключаемости ассоциативного процесса и доминированием какой-либо одной мысли, представления. Это расстройство встречается при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, у депрессивных больных.

Характерные для шизофрении: резонерское мышление, аутистическое мышление, символическое мышление, шперрунг, разорванное мышление.

Характерные для органических заболеваний головного мозга: патологическая обстоятельность, персеверация мышления, бессвязное (инкогерентное) мышление.

ПОНЯТИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРЕДА. ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ БРЕДА. ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ БРЕД. ВИДЫ БРЕДА

Бред – ложные суждения или умозаключения, возникающие на болезненной основе, не поддающейся критике или коррекции. Бред является формальным признаком психоза и, по мнению большинства исследователей, выступает одним из основных признаков психоза.

Этапы образования бреда:

1) Период инкубации – возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Может возникнуть чувство, что в чем-то им допущена ошибка, но лишь в начале. Позже сомнения отметаются. В этот период часто появляется ощущение грозящей катастрофы. Окружающее наполнено непонятным и новым смыслом. Это бредовое настроение, которое затем переходит в следующую стадию.

2) Период кристаллизации – остро возникает чувство «озарения», «прозрения», «откровения». Гнетущее чувство неясности исчезает – «все ясно и понятно». Прежние разрозненные факты объединяются в одно целое и становятся отныне непреложной истиной. Бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается целая концепция. Одновременно меняется поведение больных, оно во многом определяется фабулой бреда. Больные становятся конфликтны, активно преследуют мнимых недоброжелателей.

3) Период стериотипизации – содержание как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция, и возникают отчетливые аффективные вспышки.

4) Терминальный период – наступающем, спустя многие годы и даже десятилетия после начала заболевания, происходит постепенный распад бредовой системы. Она становится фрагментарной, но полного исчезновения бреда не происходит.

Первичный бред (бред интерпретации) – вытекает непосредственно из расстройств мышления и сводится к установлению неправильных связей, неправильному пониманию взаимоотношений между реальными объектами. Восприятие здесь обычно не страдает. Изолированно первичные бредовые идеи наблюдаются при сравнительно легких психических заболеваниях. Болезненной основой здесь чаще всего является патологический характер или личностные изменения. Интерпретации и «кривая логика» – основной механизм образования бреда. Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. Раз, начавшись, он способен сохраняться всю жизнь. Часто его развитие происходит исподволь и носит «ползучий характер».

Вторичный (чувственный) бред – представляет собой производное от других первичных психопатологических расстройств (восприятия, памяти, эмоций, сознания). Выделяют галлюцинаторный, маниакальный, депрессивный, конфабуляторный, образный бред. Из сказанного следует, что вторичный бред возникает на более глубоком уровне расстройства психической деятельности. Этот уровень или «регистр», как и генетически связанный с ним бред, называют параноидным (в отличии от первичного – паранойяльного).

По содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи можно разделить на три основные группы: преследования, величия и самоуничижения.

Бредовые синдромы:

1) Паранояльный бред – монотематический, систематизированный бред толкования, при отсутствии нелепых суждений и галлюцинаций, положительно эмоционально окрашенный. Паранояльный бред может быть представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, реже идеями отношения, ревности, ипохондрическими.

2) Параноидный бред – характеризуется наличием бредовых идей преследования, воздействия, отравления, которые сочетаются с галлюцинаторными расстройствами. Бредовые переживания эмоционально отрицательно окрашены, политематичны, по мере течения заболевания становятся все более нелепыми и отрывочными, теряется их конкретная направленность. К группе параноидных синдромов относятся галлюцинаторно-бредовой, депрессивно-бредовой, кататоно-бредовой и некоторые другие синдромы.

3) Парафренный бред отличается нелепым, фантастическим, глобального масштаба бредом величия, сочетающегося с нарушением ассоциативного процесса.

4) Индуцированный – разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека «передается» лицам, являются до этого психически здоровыми людьми. Чаще всего больной человек страдает первичным бредом. По содержанию индуцированный бред является бредом ущерба, отравления, супружеской неверности и др. Бред индуцированного менее систематизирован чем индуктора, как правило, он беднее содержанием, излагается в общих чертах с использованием слов перенятых от индуктора.

Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий:

• Длительное общение с индуктором.

• Бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержание должно отличатся правдоподобием, и соответствовать установкам индуцируемого.

• Доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной заряженностью т.к. в этих случаях, они становятся, более убедительны.

4) Резидуальный бред – не полностью исчезнувший бред. Обычно он сочетается с легкими аффективными расстройствами и является моносимптомом.

Бредовые синдромы:

1) При шизофрении часто наблюдается один из наиболее типичных вариантов галлюцинаторно-параноидного синдрома – синдром Кандинского-Клерамбо, который складывается из следующих симптомов: псевдогаллюцинации, психические автоматизмы, бредовые идеи воздействия. Автоматизмами называют явление утраты чувства принадлежности самому себе мыслей, эмоциональных переживаний, действий. По этой причине психические акции больных субъективно воспринимаются как автоматические. Г. Клерамбо (1920) описал три вида автоматизмов:

Идеаторный (ассоциативный) автоматизм проявляется в чувстве построннего вмешательства в течение мыслей, их вкладывание или отнятие, обрывы (шперрунги) или наплывы (ментизм), ощущение, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости), «эхо мыслей», насильственная внутренняя речь, вербальные псевдогаллюцинации, воспринимаемые как ощущение передачи мыслей на расстояние.

Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм. Для него характерно восприятие различных неприятных ощущений в теле (сенестопатии), чувство жжения, скручивания, боли, полового возбуждения в качестве сделанных, специально вызванных. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации могут рассматриваться в качестве вариантов этого автоматизма.

Моторный (кинэстетический, двигательный) автоматизм проявляется ощущением вынужденности некоторых действий, поступков больного, которые совершаются помимо его воли или вызваны воздействием извне. При этом больные часто испытывают мучительное чувство физической несвободы, называя себя «роботами, фантомами, марионетками, автоматами» и т.д. (чувство овладения).

2) Острый чувственный бред также может быть представлен синдромом Капгра, включающим помимо тревоги и идей инсценировки симптом двойников. При симптоме отрицательного двойника больной утверждает, что близкий человек, например, мать или отец, не является таковым, а представляет собой подставную фигуру, загримированную под его родителей. Симптом положительного двойника заключается в убеждении, что незнакомые лица, специально изменившие свой облик, представляются больному в качестве близких людей.

3) Синдром Котара (нигилистический бред, бред отрицания), выражается в ошибочных умозаключениях мегаломанического, ипохондрического характера по поводу своего здоровья. Больные убеждены в наличии у них тяжелого, смертельного заболевания (сифилиса, рака), «воспаления всех внутренностей», говорят о поражении отдельных органов или частей тела («сердце перестало работать, сгустилась кровь, кишечник сгнил, пища не перерабатывается и из желудка поступает через легкие в мозг» и т.п.). Иногда они утверждают, что умерли, превратились в гниющий труп, погибли

Диагностика :ассоциативные ряды – из 5 слов убрать лишнее .

Группировка по второстепенному признаку при шизофрении, методика пословиц – не в свои сани не садись (ответ да я не садился и саней никаких не видел)