71. Истерический невроз. Основные клинические проявления, диагностика, лечение.

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) - психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

Истерический невроз может проявляться:

• неврологическими расстройствами (парезами, параличами, припадками, нарушениями походки и координации движений, нарушениями кожной чувствительности, слепотой, глухотой, немотой, потерей голоса и др.);

• соматическими нарушениями (болью, расстройством глотания, чувством нехватки воздуха, рвотой, запором или диареей, расстройством мочеиспускания, ложной беременностью и др.);

• психическими расстройствами (возбуждением, лабильностью эмоций, рыданием, эпизодами галлюцинаций и нарушением сознания, амнезией).

У женщин истерический невроз развивается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают люди с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности (преобладание первой сигнальной системы), экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены бизнесменов). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности.

Патологические проявления при истерии крайне разнообразны. Возможны припадки, соматические, вегетативные и неврологические расстройства. В отличие от органических заболеваний, истерические нарушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружающих расстройства. Дополнительные психологические травмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные всегда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.

Отчетливый психогенный характер расстройств и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной желательности, психологической выгодности симптомов. Вместе с тем следует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внутренним дискомфортом. Поведение больного истерией не является целенаправленным, оно не приносит ему какой-либо реальной выгоды. Для больного это только способ избавиться от мучительного чувства безысходности, возможность хотя бы на время забыть о непереносимой ситуации и неспособности справиться с ней. Условный «выигрыш» больного заключается в сочувствии и внимании, которые он получает от зрителей. Однако эта вторичная выгода не сопоставима с потерями, которые вызывает болезнь.

Перечислить все симптомы не представляется возможным. Симптоматика часто зависит от распространенных в обществе стереотипов. В прошлом веке врачи часто наблюдали истерические параличи, припадки и обмороки, в наши дни чаще возникают «модные» расстройства: головная боль, одышка и сердцебиение, потеря голоса, нарушения координации движений, боль в спине, суставах или за грудиной. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько истерических симптомов одновременно.

Двигательные расстройства [F44.4] включают параличи, парезы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-абазию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афонию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдали судороги [F44.5].

Сенсорные нарушения [F44.6] проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии и парестезии (зуда, жжения), болью [F45.4], потерей слуха и зрения.

Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерическая боль очень яркая, необычная, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боль нередко становится причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций - болезнь Брике [F48.8], синдром Мюнхгаузена [F68.1].

Соматовегетативные нарушения [F45] могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства: нарушения глотания, чувство комка в горле (globus hystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, диарея. Нарушения функций сердца и легких: одышка, чувство нехватки воздуха, боль в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогенитальная сфер: рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.

Психические расстройства проявляются психогенной амнезией [F44.0], истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождаемой рыданием, криком, громкими причитаниями.

В отличие от больных с неврозом навязчивости, пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием. Они принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, поместив правую, «парализованную» руку в повязку, охотно участвуют в беседе в случае потери способности речи, объясняясь знаками и жестами. При этом они как бы забывают о тяжелых расстройствах (la belle indifference¹).

Течение истерического невроза обычно волнообразное, выраженность симптоматики связана с возникновением дополнительных стрессовых ситуаций. При отсутствии признаков истерической психопатии устранение психотравмирующего фактора ведет к полному выздоровлению. При длительном существовании неразрешимого конфликта и наличии психопатических черт лечение может быть менее эффективным, симптомы многократно повторяются на протяжении жизни, формируется невротическое развитие личности.

Этиология и патогенез

Хотя психогенная природа неврозов признана большинством авторов, выявление психотравмирующего фактора связано с рядом трудностей. В отличие от реактивных психозов, при неврозах преобладают длительные, индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. Сами по себе длительная физическая или умственная нагрузка, проблемы на работе, недостаток денег, болезни родственников, межличностные конфликты в большинстве случаев не приводят к возникновению невроза.

Считают, что ведущую роль в развитии невроза играет внутриличностный конфликт, который определяют как неразрешимое противоречие между несколькими равнозначимыми потребностями человека . Преодолеть такое противоречие очень трудно, поскольку любое возможное решение означает отказ от одной из чрезвычайно значимых потребностей. Примерами внутриличностного конфликта может быть борьба между желанием любви и стремлением сохранить свободу, жаждой карьеры и сознанием своей некомпетентности, стремлением к разводу и страхом одиночества. Иногда внутриличност-ный конфликт определяют как неразрешимое соперничество того, что «я хочу», «я должен» и «я есть на самом деле». Внутриличностному конфликту соответствуют такие переживания, как тревога, сомнение, колебание, самообвинение, раздражение, разочарование, отсутствие перспективы, чувство внутреннего тупика.

Дифференциальная диагностика

Диагностика неврозов представляет собой одну из наиболее сложных проблем психиатрии. Мягкий, сглаженный характер симптоматики, отсутствие методов объективного подтверждения диагноза приводят во многих случаях к тому, что под диагнозом «невроз» врач не замечает начальных признаков более тяжелых и опасных заболеваний. Известно, что мягкие (невротического уровня) психические нарушения могут возникать в инициальном периоде любой психической болезни и при всех соматических заболеваниях.

Дифференциальную диагностику при невротических и соматоформных расстройствах следует проводить:

• в случае астении - с депрессией, органическими, эндокринными и сосудистыми заболеваниями;

• в случае навязчивостей - с шизотипическим расстройством (вялотекущей шизофрении);

• в случае соматоформных расстройств - с соматическими заболеваниями;

• в случае демонстративного поведения - с психоорганическим синдромом (энцефалопатией);

• в случае двигательных расстройств - с неврологическими заболеваниями и кататонической шизофренией.

Следует учитывать, что неврастения - относительно редкий тип невроза, поэтому в случае астении необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику. Астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (эндокринным заболеванием, сосудистой недостаточностью, травмой, интоксикацией, соматическим заболеванием, инфекцией). Необходимы лабораторное и инструментальное исследования, консультация терапевта. Довольно часто приходится отличать от астении состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процесса. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, ангедония, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооценка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чувствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно проявляется не быстрой утомляемостью, а нежеланием что-либо делать. Больные жалуются на то, что устали еще до того, как начали работать. Жалоб на соматическое неблагополучие при апатии обычно не бывает.

При лечении истерического невроза психотерапия становится основным методом. Особенно эффективны различные виды внушения и гипноз. Показана высокая эффективность неспецифических методов (таких как электросон, рефлексотерапия, физиолечение, прием лекарственных сборов, гомеопатия и др.). Следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при назначении любых терапевтических методик в данной группе больных. Широко используют ПФС: нейролептики - при повышенной возбудимости, антидепрессанты - при сопутствующей депрессии. Во всех случаях следует применять средства с минимальным количеством побочных эффектов, не вызывающие зависимости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) релаксации (с помощью аутогенной тренировки, биологической обратной связи), так как во многих случаях формируются признаки своеобразной зависимости от врача с возобновлением заболевания сразу после прекращения психотерапевтических сеансов. Если в основе невроза лежит расстройство личности (психопатия), показана групповая или аналитическая психотерапия.