71. Организация помощи при алкогольном делирии и делирии соматогенной природы.

Алкогольный делирий в своем типичном проявлении - настолько характерное расстройство, что сомнений в диагнозе обычно не возникает. В то же время следует иметь в виду, что делириозный синдром относится к неспецифическим реакциям экзогенного типа, поэтому причиной его возникновения может быть не только алкогольный АС, но и сосудистые заболевания, инфекции, интоксикации и др. Как и все алкогольные психозы, делирий - свидетельство тяжелой развернутой стадии алкоголизма, он не может возникать у людей, пьющих эпизодически или имеющих короткий алкогольный анамнез. Указывают, что в подавляющем числе случаев делирий впервые возникает не ранее 7-10 лет регулярного злоупотребления алкоголем. На фоне психических расстройств при алкогольном делирии всегда присутствуют соматические признаки АС: гиперемия кожных покровов, тахикардия, одышка, повышение АД, гипергидроз или признаки обезвоживания

Лечение типичных, неосложненных вариантов белой горячки следует проводить по тем же принципам, что и лечение тяжелого АС. Важно начать лечение как можно раньше, на этапе предделирия, когда еще удается добиться продуктивного контакта и сотрудничества с больным. В случае развернутого психоза нередко приходится применять меры стеснения и фиксировать больного. Основной задачей на этом этапе становится купирование психомоторного возбуждения. Патогенетически оправданными средствами в этом случае служат бензодиазепиновые транквилизаторы и другие ГАМК-ергические средства (барбитураты, зопиклон, золпидем, натрия оксибутират). К сожалению, редко удается добиться того, чтобы больной принял их внутрь, а выбор инъекционных средств обычно невелик [чаще всего в наличии имеется диазепам, реже бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам^*), тиопентал натрия и гексобарбитал (гексенал*)]. Учитывают тот факт, что у больных алкоголизмом высока толерантность ко всем ГАМК-ергическим средствам, поэтому вводят довольно высокие дозы (до 20 мг диазе-пама одномоментно и до 60 мг в сутки). Внутримышечные инъекции диазепама не всегда эффективны, поскольку возможно его депонирование в жировой ткани, а внутривенные инъекции нужно проводить с осторожностью во избежание внезапной остановки дыхания. В этих условиях нередко прибегают к дополнительному введению нейролептиков, однако следует иметь в виду, что эти средства оказывают лишь симптоматическое действие, и без назначения ГАМК-ергических препаратов неэффективны. Абсолютно противопоказаны нейролептики с выраженным холинолитическим и адренолитическим действием [хлорпромазин (аминазин^*), левомепромазин, прометазин (пиполь-фен*), тиоридазин (сонапакс*), клозапин и др.]. Более безопасны галоперидол (до 10 мг) и дроперидол (до 5 мг). Вследствие холинолитического действия недопустимо использование ТЦА [амитриптилина,имипрамина (мелипрамина^*), кломипрамина] и дифенгидрамина (димедрола^*).

Следует иметь в виду, что ПФС при делирии назначают не в целях немедленного прекращения психоза, а чтобы активизировать тормозные и восстановительные процессы, преодолеть возбуждение, препятствующее проведению дезинтоксикационной и инфузионной терапии. Нет необходимости погружать больного в глубокий лекарственный сон, фиксировать его в постели на продолжительное время, так как это может спровоцировать гипостатическую пневмонию, привести к повреждению периферических нервов в результате неудачной фиксации.

Инфузионная терапия включает весь набор средств, применяемых для купирования тяжелого АС. Используют растворы (дисоль^*, трисоль^*, Рингера раствор^*), буферные растворы с добавлением ме-таболизируемых органических кислот (ацетата, цитрата, малата, глюконата), например, стерофундин изотонический^* или ацесоль^*. Под контролем водно-солевого и кислотно-щелочного состояния вводят диуретики (фуросемид). Обязательно назначают большие дозы тиамина, а также пиридоксин, аскорбиновую и никотиновую кислоты. Из ноотропов выбирают те, которые не обладают стимулирующим эффектом [семакс^*, гопантеновую кислоту (пантогам^*)]. Возможно использование антиоксидантов [мельдония (милдроната*) 10 мл 10% раствора 1 раз в сутки или этилметилгидроксипиридина сукцина-та (мексидола*) 2 мл 5% раствора 2-3 раза в сутки], магния сульфата (10 мл 25% раствора до 2 раз в сутки), гепатопротекторов [адемети-онина (гептрала*) до 800 мг/сут, тиоктовой кислоты до 600 мг/сут], средств, улучшающих мозговое кровообращение [инстенон^* по 2 мл до 2 раз в сутки, пентоксифиллин (трентал*) 5 мл 2% раствора до 2 раз в сутки]. Назначают и другие неспецифические средства для коррекции соматических расстройств (сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, декстран и др.).

При лечении галлюциноза и параноида основной упор делают на использование нейролептиков. Предпочтение отдают средствам без выраженного холинолитического и адренолитического действия. Чаще назначают галоперидол (до 10-15 мг/сут) или рисперидон (до 6 мг/ сут). При бессоннице и тревоге на короткое время назначают производные бензодиазепина [нитразепам, диазепам, бромдигидрохлорфе-нилбензодиазепин (феназепам^*) и др.] или другие снотворные средства (реладорм^*, зопиклон, золпидем). При затяжных психозах нейролептики можно принимать длительно, для коррекции сопутствующей депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты [адеметионин (гептрал^*), миансерин, миртазапин, тразодон, пароксетин]. Параллельно с лечением психоза проводят коррекцию соматических расстройств, обусловленных длительным злоупотреблением алкоголем, назначают тиамин и другие витамины группы В, гепатопротекторы, магния сульфат, антиоксиданты, ноотропные средства.

В отличие от алкогольного делирия для соматогенного характерно:

• Относительная бедность галлюцинаторных расстройств

• Отсутствие четкой стадийности развития (по Либермайстеру)

• Часто делирий носит фрагментарный или ундулирующий характер (делириозные эпизоды)

• Доминирует дезориентировка и растерянность больного (т.н. «спутанность»)

• Психомоторное возбуждение обычно выражено нерезко

• 1) Перевод пациента в отделение интенсивной терапии (реанимации) при наличии возможности или лечение в палате с постоянным наблюдением – лечение соматогенного делирия проводится только в соматическом стационаре или ПСО, перевод в психиатрический стационар противопоказан.

• 2) Тщательное обследование для выявления нераспознанных сопутствующих состояний, которые могли привести к нарастающему ухудшению состояния и развитию делирия. Обследование проводится параллельно с лечебными мероприятиями. Лечение должно быть начато незамедлительно.

• 3) Тщательная динамическая оценка состояния больного (включая контроль основных физиологических функций и ключевых лабораторных показателей).

• 4) Интенсивная терапия основного заболевания (включая поддержание гемодинамики, контроль газового состава крови, коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, адекватная инфузионная терапия и др.).

• 5) Дезинтоксикационная терапия по показаниям, включая методы экстракорпоральной детоксикации при необходимости.

• 6) Применение витаминов, антигипоксантов, ноотропов и нейропротекторов(витамины гр. «В» (в первую очередь тиамин), пирацетам, мафусол, глиатилин, милдронат и др.).

• 7) При необходимости (купирование психомоторного возбуждения, коррекция диссомнических расстройств) – применение транквилизаторов в\м в небольших дозах (S.Diazepami 0.5% - 2.0 или S.Phenazepami 0.1% - 1.0-2.0). В случае необходимости возможно повторное введение транквилизаторов в тех же дозах до достижения необходимого эффекта, но не ранее чем через час после первого введения. При возможности предпочтительно применение оксибутирата натрия, обладающего антигипоксическими свойствами и непродолжительным эффектом, что позволяет лучше отслеживать состояние больного и снижает вероятность избыточной дозировки. Оксибутират натрия применяется в\в струйно дробно или в виде медленной в\в инфузии на физиологическом растворе (в условиях реанимационного отделения).

• Из нейролептических препаратов возможно применение тиаприда (таблетки и раствор в\м) – 100-400 мг на ночь.