71. Шизотипическое расстройство. Клинические варианты. Прогноз. Лечение.

Атипичный вариант Ш. (вялотекущая) Навязчивые, сферхценные идеи (бреда нет), сенестопатии, критика+, субдепрессия, деперсонализация, равнодушны к болезни со временем, сохраняют несколько увлечений.

Варианты:

1) Неврозоподобный: обсессии, фобии, ипохондрия, субдепрессия, деперсонализация, боятся невозможного: что кровь свернется в сосудах

2) Психопатоподобный: расторможенность влечений: уходят из дома, жестоки, беспринципны, ненависть к родителям.

Шизотипическое расстройство [F21] (вялотекущая шизофрения) проявляется исключительно симптомами невротического уровня. Расстройства мышления ограничиваются навязчивостями и сверхценными идеями, которые никогда не перерастают в бред. Иногда возникают сенестопатии, но отчетливых галлюцинаций выявить не удается. Колебания настроения также не выражены (субдепрессия, циклотимия). Обычно сохраняется понимание болезни (критика), это становится причиной тягостных переживаний по поводу собственной неполноценности. Возникает чувство утраты своего прежнего «Я» (деперсонализация). Общение с окружающими (и близкими) часто не приносит облегчения, поскольку остается чувство взаимного непонимания. Нарастание негативных симптомов приводит к потере прежних связей, снижению продуктивности на работе. Со временем больные становятся спокойнее, равнодушно относятся к своей болезни, свыкаются с ней, спокойно относятся к оформлению инвалидности. Полной апатии и бездеятельности не бывает никогда, на фоне общей низкой продуктивности многие больные сохраняют несколько увлечений, которым они уделяют все свое время (чтение, коллекционирование, изучение религиозной литературы, способы оздоровления, употребление алкоголя). В МКБ-10 шизотипическое расстройство рассматривают как диагноз, не рекомендуемый для частого использования. Если прогрессирование болезни приводит к появлению отчетливых признаков психоза, его следует поменять на одну из типичных форм шизофрении.

Принято выделять неврозоподобный и психопатоподобный варианты.

Неврозоподобная шизофрения проявляется симптомами, напоминающими невроз (обсессия, фобия, ипохондрия, субдепрессия, деперсонализация). Довольно часто ипохондрические навязчивые идеи сочетаются с крайне вычурными ощущениями сенестопатического20.02.2020 характера (сенестопатически-ипохондрическая форма). В отличие от неврозов , проявления болезни никак не связаны ни с психотравмирующей ситуацией, ни с преморбидными личностными особенностями. Они возникают спонтанно и нарастают со временем (прогредиентное течение). Внутренний конфликт носит философский (метафизический) характер, навязчивости отличаются алогичностью, часто пациенты боятся того, что никак не может случиться: «Кровь свернется в сосудах», «Зубы провалятся в десну». Характерны пассивная жизненная позиция и отказ от борьбы с болезнью, с течением времени все более очевидными становятся изменения личности, проявляющиеся аутизацией и равнодушием. Хотя негативные симптомы никогда не достигают степени слабоумия, большинство пациентов в конце концов нуждаются в оформлении инвалидности из-за отсутствия желания противостоять жизненным невзгодам.

Психопатоподобная шизофрения проявляется асоциальным поведением, расторможенностью влечений, нелепыми уходами из дома, странными увлечениями, немотивированной жестокостью и беспринципностью. В отличие от психопатии , такое поведение никак не связано с воспитанием и отношениями в семье. Оно появляется после периода относительно благополучного развития в детстве. Больной начинает с ненавистью относиться к родителям. Порывает со всеми прежними друзьями, присоединяется к асоциальной компании, начинает употреблять наркотики и алкоголь. Лечение у нарколога не дает никаких результатов. Некоторые больные высказывают шокирующие человеконенавистнические, националистические, религиозные и философские идеи. По мере прогрессирования болезни их неуправляемость сменяется пассивностью, ленью, безразличием. У некоторых пациентов отмечают короткие эпизоды психоза, которые трудно отличить от алкогольных и спровоцированных наркотиками.

Основным методом лечения шизофрении в настоящее время служит прием нейролептиков . При этом существует широкий спектр средств, нацеленных на самые различные проявления болезни: купирование психомоторного возбуждения и растерянности (хлорпро-мазин, клозапин, зуклопентиксол, хлорпротиксен, оланзапин), редукцию бреда и кататонических расстройств [галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин, перфеназин (этаперазин*), флуфеназин, оланзапин]. Считают, что основное действие нейролептиков направлено на подавление продуктивной симптоматики. Однако в последние годы в практику введено несколько атипичных нейролептиков, которые позволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а возможно, и смягчают проявления аутизма и пассивности [клозапин, арипи-празол, рисперидон, оланзапин, флупентиксол (флюанксол^*), сульпирид, амисульприд, зипрасидон]. Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий социальный статус больных. Для длительной поддерживающей терапии также используют депо-препараты (модитен депо*, галоперидол деканоат*, клопиксол депо*). Идеальной считают монотерапию, однако при плохой переносимости лекарственных средств можно сочетать два нейролептика для уменьшения выраженности побочных эффектов или снижения стоимости лечения. В случае возникновения неврологических побочных эффектов больным назначают холинолитические противопаркинсонич-ские средства [тригексифенидил (циклодол*), бипериден(акинетон*), дифенгидрамин (димедрол^*)].

Прекращение острого приступа болезни не означает полного выздоровления, поэтому следует настойчиво преодолевать эйфорию и неоправданный оптимизм у больного и его родственников. Особенно важно убедить больного в необходимости длительного приема лекарственных средств. При этом учитывают, что при продолжительном приеме типичных нейролептиков повышается риск серьезных неврологических расстройств (в частности, поздней дискинезии), а при прекращении постоянного приема повышается риск возникновения рецидива и обострения болезни. В последнее время удалось в какой-то мере преодолеть это противоречие, поскольку появились лекарства, которые даже при длительном приеме редко вызывают неврологические побочные эффекты: клозапин, арипипразол, риспе-ридон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипрасидон. В условиях длительного лечения нейролептиками важно поддерживать сотрудничество и взаимопонимание между лечащим врачом и пациентом (комплаенс).

Для улучшения взаимоотношений «врач-больной» следует обращать внимание на вопросы, которым больной придает особое значение: удовлетворенность сексуальной жизнью, внешний вид, качество сна, настроение. Для коррекции нежелательных симптомов назначают дополнительные лекарственные средства: антидепрессанты - при снижении настроения, транквилизаторы - при тревоге и нарушениях сна, психостимуляторы и ноотропы - при снижении энергетического потенциала. При этом следует учитывать, что ТЦА и психостимуляторы могут провоцировать обострение психоза, поэтому их следует назначать с осторожностью, только в сочетании с мощными нейролептиками.

Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозную терапию) в последние годы применяют довольно редко, поскольку они не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечением. В основном их назначают больным с острыми приступами заболевания, яркой аффективной симптоматикой и небольшой продолжительностью заболевания (первый или второй приступ). ЭСТ считают эффективным методом лечения фебрильной шизофрении. При этом атипичном варианте болезни также хороший эффект дает применение гемосорбции, плазмафереза и лазеротерапии.

Адаптация больных шизофренией после эффективного лекарственного лечения будет неполной без правильно организованной реабилитации. Следует учитывать, что формирование ремиссии при шизофрении происходит постепенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испытывают заторможенность, вялость. Нередко после острого приступа болезни возникают длительные эпизоды депрессии [F20.4]. Появление критики часто связано с тяжелыми моральными переживаниями по поводу поступков, совершенных в состоянии психоза, и своего будущего. Важно своевременно начать готовить больного к возвращению в общество. Считается правилом, что до окончательной выписки из стационара больного отпускают в краткосрочный отпуск, чтобы он мог оценить возможность самостоятельного самообслуживания. Следует удержать больного как от стремления немедленно вернуться к прежней активности, так и от попыток оградить себя от стресса и обыденных нагрузок. Родственники должны понимать, что на фоне регулярного приема лекарственных средств больной может справляться с любой домашней работой, не следует создавать для него каких-либо особых условий в семье. Напротив, желательно проявлять настойчивость и призывать больного преодолевать недостаток воли, вызванный болезнью. Наличие прочной семьи, образования и профессии рассматривают как важнейшие факторы успешной реабилитации.

Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в постороннем уходе. Предоставленные сами себе, они не могут обеспечить полноценное питание, не соблюдают личной гигиены, могут стать жертвой мошенников. Пациенты, не имеющие родственников, должны быть помещены в специальный интернат. Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь больных к какой-либо активности. Это нелегко, и простое насилие не решает проблемы. Важно не просто выгнать больного на прогулку, а привлечь его к интересному именно для него занятию. По этой причине в подобных учреждениях необходимо иметь условия для самой различной деятельности (сельхозработы, уборка, игровые помещения, различные мастерские, клуб). Для пациентов, проживающих в собственной квартире, роль реабилитационного центра может исполнять не только ПНД, но и специальный клубный дом, где пациенты и их родственники могут делиться опытом, проводить время в совместных мероприятиях, проходить групповую психотерапию.

Инвалидность больным шизофренией назначают в случае частых обострений болезни, при быстром ее прогрессировании и значительной выраженности негативной симптоматики. Больные с шизоаф-фективным и шизотипическим расстройствами нередко сохраняют трудоспособность в течение всей жизни. Недееспособными больных шизофренией признают относительно редко, только при злокачественном течении заболевания и при наличии выраженной негативной симптоматики.

Эффективных мер профилактики заболевания не разработано. Генетическое консультирование дает весьма скромный вклад в предупреждение болезни, поскольку благополучная наследственность не исключает заболевания. Попытки оградить детей от излишних стрессов не снижают риска возникновения болезни.