71. Экспертиза при психических заболеваниях. Цели и задачи трудовой, военной и судебной экспертизы.

Экспертиза проводится для определения трудоспособности, дееспособности, вменяемости, годности к военной службе.

1) Трудовая

- Осуществляется врачебно-консультативными комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК)

- Больничный лист на 4 месяца (непрерывное лечение) и 5 месяцев — при прерывающемся больничном листе

- При стойкой утрате трудоспособности ВТЭК устанавливает группу инвалидности:

- 1 группа – при полной стойкой утрате трудоспособности с необходимостью постоянного ухода и надзора за больным.

- 2 группа – при полной стойкой утрате профессиональной трудоспособности, однако больные могут выполнять простую неквалифицированную работу и обслуживать себя.

- 3 группа – лицам, частично утратившим трудоспособность. Они нуждаются в сокращении рабочего дня, уменьшении объема трудовой деятельности, переведении на работу более низкой квалификации.

- Инвалидность с детства устанавливается лицам до 16 лет (учащимся — до 18 лет).

2) Судебная – определение психического состояния подэкспертного применительно к различным судебным вопросам о вменяемости, о дееспособности, возможности отбывания наказания, а также о применении тех или иных мер в отношении невменяемых. (стационарная, амбулаторная, в камере, на суде, по материалам дела-посмертно)

Проводят постоянные судебно-психиатрические комиссии. Признание больного невменяемым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифицируется не как преступление, а как общественно-опасное деяние. Такие больные по решению суда направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы. Ст. 15 УК Российской Федерации

Убил (уже болен) – лечение – отпускают

Убил (еще не болен, заболел потом) – лечение – суд – тюрьма

3) Военная (призывники, поступающие в военно-учебные заведения, военнослужащие и военнообязанные: при выраженных психических заболевания – негодны к службе)

Экспертиза проводится врачами-психиатрами, входящими в состав призывных комиссий. При ряде заболеваний (неврозы, черепно-мозговые травмы без эпилептического синдрома)-отсрочка от призыва на 5 лет. В дальнейшем производится повторное освидетельствование.

Психиатрическая экспертиза

• Трудовая: экспертиза временной нетрудоспособности, специализированные бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ).

• Судебная и военная: отделения судебной и военной экспертизы при районных больницах, кабинеты амбулаторной экспертизы в составе специализированных медицинских экспертных комиссий.

Экспертизу нетрудоспособности проводят для определения временной или стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Освобождение от работы в связи с кратковременным психическим расстройством (длительностью до 15 дней) врач ПНД может оформить самостоятельно. При более продолжительном заболевании вопрос о продлении больничного листа решает врачебная комиссия, созданная в лечебном учреждении. Каждые последующие 15 дней врачебная комиссия определяет, следует ли продлить листок нетрудоспособности, закрыть его или направить больного в бюро МСЭ для установления группы инвалидности. Если восстановить трудоспособность не удалось, врачебная комиссия обязана направить больного в бюро МСЭ¹. При экспертизе трудоспособности психически больных следует учитывать, что многие заболевания проявляются нарастающей пассивностью, снижением заинтересованности и активности. Это приводит к тому, что больные излишне спокойно и пассивно относятся к освобождению их от работы и назначению им пенсии, не стремятся к преодолению болезни, отказываются от предлагаемой реабилитации. Это заставляет психиатров более осторожно подходить к установлению инвалидности, не спешить с ее оформлением, если остается надежда на возвращение больного на работу. Также приходится учитывать, что острые приступы заболевания могут продолжаться достаточно долго (иногда до 6 и даже 12 мес), все это время сохраняется возможность формирования ремиссии и возвращения к профессиональной деятельности.

Для установления инвалидности бюро МСЭ определяет наличие у пациента стойкого значительного ограничения каждой из основных категорий жизнедеятельности, то есть способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению и трудовой деятельности.

Каждое из ограничений имеет три степени выраженности:

• I степень предполагает, что способность сохраняется при более длительной затрате времени, дробности выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

• II степень означает, что способность осуществляется с регулярной частичной помощью других людей с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

¹ Сроки направления больного на МСЭ определеныв в статье 59 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ). При очевидном неблагоприятном клиническом трудовом прогнозе - не позднее 4 мес с даты начала временной нетрудоспособности, а при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - не позднее 10 мес с даты начала временной нетрудоспособности.

• III степень указывает, что способность полностью утрачена, пациент нуждается в постоянной посторонней помощи, полностью зависит от других людей.

Психическое заболевание может приводить к нарушению любой из перечисленных способностей. Способность к самообслуживанию может быть утрачена в результате глубокой (тотальной) деменции, тяжелой умственной отсталости (идиотии), в исходе злокачественной шизофрении (кататонический синдром, эмоциональная тупость). Способность к самостоятельному передвижению нарушается при сопутствующих неврологических поражениях (алкогольной полиневропатии), а также при некоторых формах шизофрении (кататоническом синдроме), стойких истерических расстройствах (истерических параличах, астазии-абазии). Способность к ориентации нарушается при грубых расстройствах памяти (корсаковскомй синдроме) и понимания (деменции, олигофрении). Способность к общению нарушается не только в случае расстройств интеллекта (деменции, олигофрении), но и при тяжелых формах шизофрении (аутизме, мутизме). Способность контролировать свое поведение нарушается в исходе многих хронических психозов (шизофрении, эпилепсии, болезни Альцгеймера, посттравматической энцефалопатии, прогрессивного паралича и др.). Способность к обучению нарушается при всех вариантах умственной отсталости, раннем детском аутизме и ранних формах шизофрении (гебефренической, простой). Способность к труду нарушается в результате погруженности в болезненные переживания (такие как стойкий бред, галлюцинации, депрессия, мания, навязчивости, ипохондрия, сенестопатии, эпилептиформные пароксизмы), а также вследствие выраженной негативной симптоматики (апатии и абулии, деменции, нарушения памяти).

При определении группы инвалидности учитывают, что стойкая полная утрата любой из перечисленных способностей (III степень выраженности) указывает на наличие признаков первой группы инвалидности. Если болезнь привела к тому, что ограничение одной или нескольких способностей достигает II степени выраженности, устанавливают вторую группу инвалидности. Наконец, стойкое умеренно выраженное расстройство одной или нескольких функций (I степень выраженности) позволяет установить третью группу инвалидности.

Бюро МСЭ для освидетельствования психически больных состоит из специалистов самого различного профиля, в него входнят три психиатра, терапевт (или невролог), медицинский психолог, врач-реабилитолог, специалист по социальной работе. В задачи бюро входит не только установление группы инвалидности, но и разработка индивидуальной программы реабилитации.

Установление инвалидности не означает, что человек лишается права на труд. Даже первая группа инвалидности не препятствует приему на работу (по общему правилу), если человек может выполнять трудовую функцию. Установление нетрудоспособности влияет на назначение пособий, но не на реальную возможность (при желании) трудиться. Иногда чрезвычайная заинтересованность пациента в работе заставляет его вопреки болезни прикладывать большие усилия, и это позволяет ему чувствовать свою состоятельность, спасает от депрессии.

В большинстве случаев при установлении стойкой нетрудоспособности ежегодно проводят переосвидетельствование пациента в бюро МСЭ, в результате которого повторно оценивают выраженность ограничения его способностей, решают вопрос о продлении инвалидности или ее отмене. Бессрочную инвалидность назначают больным в том случае, если характер расстройств указывает на их необратимость и нет оснований ожидать, что состояние больного будет существенно меняться в дальнейшем.

Экспертиза военнообязанных - важное условие боеспособности Вооруженных сил. Она нацелена также на предупреждение опасных поступков людей, пользующихся оружием по долгу службы. В свете этого положения о военно-врачебной экспертизе и расписание (перечень) болезней пересматриваются регулярно и утверждаются правительством РФ. Последнее постановление по этому вопросу было принято 25 февраля 2003 г. (№ 123). Психиатрическая экспертиза военнообязанных в очевидных случаях (при тяжелой умственной отсталости, явном эндогенном психозе) может проводиться амбулаторно, при решении спорных вопросов назначают стационарную экспертизу, тщательно изучают медицинскую документацию, собирают анамнестические данные, проводят патопсихологическое обследование. Заключение экспертной комиссии может быть сформулировано в виде одного из пяти вариантов:

А - годен к военной службе;

Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе.

Решение комиссии зависит от отношения граждан к военной службе и условий ее прохождения. Выделяют следующие категории граждан:

I графа - граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу;

II графа - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

III графа - военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не проходившие военную службу, при призыве их на военную службу и военные сборы;

IV графа - граждане, призываемые для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящие военную службу на подводных лодках.

V граждан, включенных в IV графу, годных к службе, не допускается наличие какого-либо психического расстройства в любой форме. Требования к гражданам, относящимся к I, II, III графам отличаются несущественно, в статьях, включающих психические расстройства и эпилепсию, указывается следующее.

14-21 статьи

Судебная экспертиза проводится как в уголовном,так и в гражданском процессе. В уголовном процессе такую экспертизу проводят по постановлению следователя, прокурора или суда. Для проведения экспертизы создают комиссию, состоящую не менее чем из трех психиатров, имеющих сертификаты специалиста по судебной психиатрической экспертизе. Экспертизу можно проводить амбулаторно или стационарно в учреждениях, имеющих лицензию на проведение судебных экспертиз. В некоторых случаях возникает необходимость заочно или посмертно оценить по материалам дела психическое состояние человека в момент совершения им того или иного поступка. В спорных случаях больной может быть направлен на экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Судебно-психиатрическую экспертизу назначают для решения следующих вопросов.

• В уголовном процессе:

- о вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости лиц в момент совершения общественно-опасного деяния [статьи 21 и 22 Уголовного кодекса РФ (УК РФ)];

- об ответственности лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения (статья 23 УК РФ);

- об освобождении от наказания в связи с болезнью (статья 81УК РФ);

- о назначении и проведении принудительных мер медицинского характера (статьи 97-104 УК РФ).

• В гражданском процессе:

- о гражданской недееспособности лиц [статья 29 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ)] и назначении над ними опеки (статьи 31, 34, 35, 36 ГК РФ)¹;

- о признании недействительной сделки, совершенной недееспособным лицом (статья 171 ГК РФ) либо дееспособным в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177 ГК РФ);

- о признании брака недействительным (статья 27 Семейного кодекса РФ);

- отнятие ребенка у родителей в связи с психическим расстройством без лишения их родительских прав (статья 73 Семейного кодекса РФ).

В уголовном законодательстве большинства стран предусмотрено освобождение от наказания лиц, которые совершили общественно-опасное деяние в состоянии психического расстройства. Поскольку они не понимали последствий совершаемых ими действий (бездействия) и не могли предотвратить опасный поступок, общество не может вменить им в вину содеянное преступление вне зависимости от его тяжести. В УК РФ критерии невменяемости сформулированы в статье 21.

Невменяемость - состояние, при котором лицо не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

При определении невменяемости следует обратить внимание на обязательное присутствие медицинского и юридического критериев этого состояния.

• Медицинский (биологический) критерий опирается на наличие у больного хронического психического расстройства (шизофрении, МДП, хронического галлюцинаторного или бредового психоза, психических расстройств вследствие эпилепсии и других

¹ С 2.03.2015 г. вводится также понятие ограниченной дееспособности вследствие психического расстройства, которая влечет установление попечительства (статья 30 ГК РФ в новой редакции).органических заболеваний), временного психического расстройства (делирия, сумеречного помрачения сознания, других пароксизмов, патологического опьянения и патологического аффекта), слабоумия (олигофрении или деменции) или иного болезненного состояния психики (тяжелых форм психопатии, расстройств вследствие тяжелого соматического заболевания и др.). • Юридический (психологический) критерий состоит в том, что человек не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Наличие психического расстройства (медицинский критерий) само по себе не может быть достаточным для установления факта невменяемости без юридического критерия. Вопрос о вменяемости рассматривают и решают всегда ретроспективно, в отношении уже совершенного конкретного деяния. Признание лица невменяемым в отношении одного деяния не исключает возможности признания вменяемым в отношении другого¹. По этой причине в случае повторного привлечения лица к уголовной ответственности необходимо каждый раз проведение судебно-психиатрической экспертизы для решения вопроса о вменяемости в отношении нового деяния. Так, человек, совершивший убийство в состоянии алкогольного делирия, вероятнее всего, будет признан невменяемым, хотя к моменту суда острый психоз будет уже купирован. Однако если в дальнейшем он совершит преступление в состоянии алкогольного опьянения, суд вынужден будет признать его вменяемым, поскольку опьянение (алкогольное или наркотическое) само по себе не может быть основанием для установления невменяемости

(статья 23 УК РФ).

Установление невменяемости означает, что лицо не подлежит уголовной ответственности за совершенное преступление, а заболевший психической болезнью после совершения преступления должен быть освобожден от наказания. В этом случае по решению суда могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение амбулаторно, в стационаре общего или специализированного типа, иногда с интенсивным наблюдением). Длительность применения принудительных мер зависит от того, сохраняется или нет расстройство, определившее их необходимость. Для этого не реже чем 1 раз в 6 мес проводят повторное освидетельствование пациента врачеб-

¹ В случае совершения преступления несколькими действиями вменяемость устанавливают в отношении каждого отдельноной комиссией, которая затем обращается в суд для прекращения или продления принудительных мер.

Понятие ограниченной вменяемости означает, что лицо, имеющее психическое расстройство, осознает характер своих действий и руководит ими в такой степени, что должно нести ответственность за содеянное. При назначении наказания судья в этом случае учитывает наличие психического расстройства и может назначить принудительные меры медицинского характера.

В гражданском судебном процессе часто необходимо бывает установить, способен ли человек в связи с наличием у него психического расстройства пользоваться в полной мере гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Наличие у человека прав, гарантируемых Конституцией РФ и законодательством России, выражается в понятии правоспособность (статьи 17 и 18 ГК РФ). Правоспособность граждан возникает с момента их рождения и сохраняется до конца жизни, она не может быть каким-либо образом ограничена или отменена. Это означает, что все граждане имеют право владеть имуществом, пользоваться жилыми помещениями, наследовать и передавать по наследству имущество, выбирать род занятий и место жительства, иметь права автора произведений искусства, литературы, науки и другие имущественные и неимущественные права. Однако в случае тяжелого психического заболевания некоторые больные не могут осознавать своих поступков и их последствий, поэтому государство заботится о том, чтобы они не нанесли вред своему имуществу и не ущемили прав других людей. В таких случаях лицо может быть признано недееспособным.

Недееспособность определяется судом в связи с наличием психического расстройства, которое не позволяет больному понимать значение своих действий и руководить ими. Таким образом, учитывают два критерия: медицинский (наличие психического расстройства) и юридический (выраженность болезни в такой степени, что это не позволяет человеку понимать значение своих действий и руководить ими). Для установления недееспособности необходимо наличие обоих критериев. Присутствие признаков какого-либо психического расстройства само по себе не означает, что есть основания для установления недееспособности. Любой гражданин является дееспособным до тех пор, пока его недееспособность не определена судом. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по закону и завещанию и др., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун. Опекун не может тратить имущество недееспособного на свои нужды, распоряжение имуществом подопечного допускается только в его интересах с предварительного согласия органов опеки и попечительства¹ (статья 37 ГК РФ). Если недееспособный поступает в стационар, то врач и медицинский персонал фиксируют примерную стоимость продуктов, которые были куплены опекуном для больного, и оформляют соответствующую справку для опекунского совета. В случае выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, ранее признанного недееспособным, суд признает его дееспособным и отменяет установленную над ним опеку.

Сделки, совершенные недееспособным, признают недействительными² (статья 171 ГК РФ). Однако законодательство допускает и признание недействительной сделки, совершенной дееспособным гражданином, в том случае, если в момент ее совершения он находился в таком состоянии, что не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177 ГК РФ). Так, больной в состоянии острого психоза (мания, острый приступ шизофрении) может делать покупки, дарить свои вещи малознакомым людям. Судом все эти сделки могут быть отменены, если будет доказано, что человек находился в состоянии психоза и не понимал значения своих действий. При этом нет необходимости в признании такого больного недееспособным, так как во время ремиссии он полностью осознает смысл своих поступков.

Для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами, алко-голем³ и ставящих семью в тяжелое материальное положение, судом может быть применено ограничение дееспособности с установлением попечительства (в этом случае заработная плата больного поступает не к нему самому, а к его попечителю).

Большинство людей, проходящих лечение у психиатра, имеют семью. Закон не ограничивает права психически больных на вступление в брак, если они до этого не были признаны недееспособными. Брак, заключенный с гражданином, ранее признанным недееспособным, определяется судом как недействительный (статья 27 Семейного кодек-

¹ Кроме случаев распоряжения доходами подопечного для его содержания.

² В интересах недееспособного может быть признана действительной сделка, совершенная к его выгоде.

³ С 2.03.2015 г. ограничение дееспособности будет применяться и в отношении лиц с психическими расстройствами, если не требуется признания лица недееспособным.

са РФ). Это означает, что такой брак как бы не существовал, то есть он не порождает никаких имущественных и неимущественных прав и обязанностей супругов, предусмотренных законом. Такая же ситуация складывается в том случае, если лицо в момент регистрации брака по своему психическому состоянию не могло понимать значение своих действий и руководить ими (статья 28 Семейного кодекса). Закон также определяет возможность расторжения брака на том основании, что у одного из супругов после вступления в брак возникло психическое расстройство и он был признан недееспособным (статьи 16, 19 Семейного кодекса РФ).