71. Психопатологическая структура кататонических проявлений при шизофрении.

Кататоническая форма [F20.2] встречается существенно реже (1-3% больных шизофренией). Ведущим в картине заболевания является синдром люцидной кататонии . Преобладают двигательные расстройства в виде ступора или возбуждения. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления, например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову простыней или полами халата (симптом капюшона), принимает позу эмбриона. При этом тонус мышц резко повышен, это позволяет врачу придать больному какую-либо позу, которую он будет в дальнейшем сохранять (каталепсия - восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хватательный, симптом хоботка). Для больных характерны негативизм (отказ от выполнения инструкций или действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды). Обездвиженность больных может сосуществовать с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, часто стереотипного кататонического возбуждения. Больные могут проявлять неожиданную, ничем не спровоцированную агрессию. К симптомам кататонии также относят стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивную (автоматическую) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности при возможности механически бездумно выполнять требования окружающих). У некоторых больных эпизодически могут возникать отдельные бредовые и галлюцинаторные переживания, но они никогда не бывают стойкими.

Одна из наиболее серьезных проблем при уходе за больными с кататонией - отказ от приема пищи. В случае недостаточной эффективности лекарственного лечения проводят зондовое или парентеральное питание.

Люцидную кататонию относят к злокачественно протекающей шизофрении. Чаще она начинается в юношеском возрасте и в дальнейшем протекает непрерывно. Довольно быстро нарастают изменения личности, формируется глубокий апатико-абулический дефект, который указывает на необходимость оформления инвалидности.

Пример схизиса в двигательной сфере - кататонический синдром. Он может проявляться состояниями ступора и возбуждения. При этом движения больного, его мимика и жесты никак не связаны с внутренними психическими переживаниями. Характерны застывание в неудобных, неестественных позах, бессмысленное молчание (мутизм), нелепый отказ от выполнения каких-либо инструкций. Во время возбуждения больной совершает непонятные стереотипные движения, проявляет неожиданную агрессию. При этом он никак не может объяснить своего поведения.

В отличие от органических заболеваний, при шизофрении обычно нет грубых расстройств памяти и понимания (интеллекта).

71. Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний). Клиника, течение, принципы лечения.

Проявления ОФН (муж=жен, лица мыслительного типа, склонные к логике, самоанализу, тревожно-мнительные)

1) Н. страхи (фобии): заболеть, клаустро-, агора-(нахождение в людном месте), социо-. Больные ходят к врачам, не ездят в лифте, не выступают на сцене.

* Невроз ожидания (Крепелин) – р-во речи, сна, ходьбы, мочеиспускания, секса – мысли о неудаче (спортсмены после травмы, танцор, ожидающий выхода на сцену).

2) Н. мысли (обсессии): считаю окна, авто, мыслительная жвачка, контрастные мысли (убить своего ребенка).

3) Н. действия (риталы, компульсии): мытье рук, проверки закрытой двери, утюга. Магические ритуалы – поплевать через плечо, у детей-тики.

4) Панические расстройства – приступ страха менее 1 ч. При хр. Стрессе.

Приводит к формир-ю невротического разв-я личности. Но больные борятся, стремятся сохранить статус и трудоспособность

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия (компульсии, ритуалы), страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятельно освободиться.

К проявлениям обсессивно-фобического невроза относят:

• навязчивые страхи (фобии);

• навязчивые мысли (обсессии);

• навязчивые действия (ритуалы, компульсии);

• панические расстройства.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза приблизительно с одинаковой частотой. Важную роль в возникновении заболевания, вероятно, играет конституционально-личностная предрасположенность. Среди больных преобладают люди мыслительного типа (преобладание второй сигнальной системы), склонные к логике, самоанализу (рефлексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмоций, тревожно-мнительные личности. Один из вариантов психопатий - психастения, которая почти постоянно проявляется более или менее выраженным неврозом навязчивости. В МКБ-10 психастения отнесена не к расстройствам личности, а к психогениям [F48.8].

Чаще всего ведущим проявлением невроза навязчивости бывают страхи (фобии) [F40]. Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями [F45.2]: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия) [F40.2], выход на улицу и нахождение в людном месте (агорафобия) [F40.0], публичные выступления и внимание окружающих (социофобия) [F40.1]. Причем иногда страх возникает уже в тот момент, когда больные только представляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобиями всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Для того чтобы избавиться от страха заболеть, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Результаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно ненадолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Любая неопределенная боль и неприятные ощущения они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Э. Крепелин в 1908 г. предложил термин «невроз ожидания» для обозначения функциональных расстройств речи, сна, ходьбы, мочеиспускания, сексуальной функции, вызванных навязчивыми мыслями о возможной неудаче. Так, может возникнуть психогенная импотенция у людей, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в сексуальных отношениях могут повлиять на потенцию. Иногда невроз ожидания становится причиной профессиональной несостоятельности у музыкантов, спортсменов, акробатов после незначительной травмы.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) [F42.0]. Больные не могут избавиться от навязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, много раз повторяют в уме литературные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понимают болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело переживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (нецензурно браниться в общественном месте, совершить насилие, убить собственного ребенка). В этом случае больные испытывают тяжелые страдания и никогда не пытаются реализовать нелепые идеи.

Навязчивые действия (компульсии) [F42.1] могут выражаться в навязчивом мытье рук, бесконечных проверках, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобретают символический характер и совершаются в качестве некоторого магического действия, чтобы уменьшить тревогу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия при неврозе нередко выражаются в тиках. Изолированные детские тики обычно благоприятно протекают и полностью исчезают с завершением пубертатного периода. Их следует дифференцировать от генерализованных тиков - синдрома Жиля де ла Туретта.

Панические атаки [F41.0] - повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа.В прежние годы такие нарушения нередко диагностировали как симпатоадреналовый криз или диэнцефальный синдром. В настоящее время показано, что какого-либо специфического поражения мозга и вегетативной системы при этом расстройстве нет. Считают, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом, обычно одновременно наблюдают склонность к тревожным опасениям, фобиям.

Течение невроза навязчивости нередко бывает длительным. Часто происходит постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие неврозы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свойственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.

В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства играют весьма важную роль. В последние годы рекомендуют начинать лечение с назначения антидепрессантов. В каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-то определенный препарат, но в литературе есть данные о высокой эффективности всех антидепрессантов [ТЦА - кломипрамин, имипрамин; СИОЗС - флуоксетин, пароксетин; ингибиторы МАО - пирлиндол (пиразидол*)]. Для купирования острых приступов тревоги широко применяют транквилизаторы короткого действия (лоразепам, алпразолам) и инъекционные средства (диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия [бром-дигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*), хлордиазепоксид], однако нужно учитывать возможность формирования зависимости. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств (карбамазепина, клоназепама) для профилактики приступов страха. При монотематичных стереотипных страхах назначают мягкие нейролептические средства [алимемазин, тиоридазин, хлорпротиксен, перфеназин(этаперазин^*) и др.]. Одновременно с фармакологическим лечением проводят психотерапию. Обычно больные с обсессивно-фобическим неврозом отличаются меньшей внушаемостью, поэтому гипноз и другие методики внушения бывают малоэффективны. Чаще используют поведенческую терапию (систематическую десенсибилизацию, конфронтацию, научение, биологическую обратную связь), а также рациональную психотерапию, групповые методы, иногда психоанализ. Неспецифическое общеукрепляющее лечение обычно неэффективно.