71. Наркомании. Общие признаки наркоманий. Классификация, клиника, принципы лечения.

Н: (от греч. /narkē/ — оцепенение, сон, и /mania/ — безумие, страсть, влечение) — хроническое прогредиентное заболевание, вызванное употреблением наркотически веществ.

Вначале, вызывается эйфорический эффект. Н. начинают принимать регулярно. Затем меняется реактивность организма — исчезают защитные реакции. Систематический характер потребления, происходит изменение толерантности. Формируется психическая, вырабатывается физическая зависимость с выраженным абстинентным синдромом, в структуре которого могут наблюдаться элементы астенодепрессивные, гипоманиакальные, эксплозивные (?). В динамике становления можно различать три стадии (этапа):

1) адаптация (изменение реактивности организма, появление психической зависимости); 2) возникновение физической зависимости в форме абстинентного синдрома; 3) истощение всех систем (снижение толерантности, затяжной абстинентный синдром, возникновение в ряде случаев полинаркомании).

Патогенез: вовлекаются нейротропные, гуморальные, эндокринные, обменные и другие системы. Сдвиг в одной из них подготавливает изменения в другой. Происходит воздействие на синапсы промежуточного мозга с ослаблением передачи импульсов. Нарушения реакции нейронов коры больших полушарий, гипоталамуса, ретикулярной формации. В поздних стадиях заболевания нарушаются рецептивные возможности нейронов и структурно-функциональная организация мозга. Изменяется метаболизм биогенных аминов мозга.

Формы:

Наркомания (ПАВ1)

1) Опиоидная (героин, промедол; в/в, внутрь, курение, интелл-мнестические расстройства)

2) Производные каннабиса (гашиш, анаша, марихуана; курение, внутрь – амотивационный, психоорг.с-м)

3) Снотворные и транквилизаторы (барбитураты, бензодиазепины; внутрь, в/в – эмоц-волевые расстройства)

4) Кокаинизм (кокаин, в/в, через нос – психоорг.р-ва)

5) Амфетамины (сиднокарб – внутрь, в/в, шизоформн. психоз)

6) Эфедрины (эфедрин, в/в, шизоформн. психоз, астения)

7) Антихолинэргические ЛП (димедрол – внутрь, в/в, интел-мнест.р-ва)

8) Галлюциногены (LSD, экстази, псилоцибин – в/в, внутрь, п/я – апато-абулич. с., шизоформн. психоз)

9) Алкоголизм, никотинизм (отдельно, ПАВ2)

10) Токсикомания – бензин, толуол, ацетон (отдельно, ПАВ3)

11) Полинаркомания

Лечение: Единого четко расписанного метода на данный момент не существует. Общепризнанно, что эффективное лечение должно проводиться по единой схеме: сначала наркомана избавляют от физической зависимости, а после проводят курс психотерапевтической реабилитации (внушение) и поддержки, закрепляя в сознании пациента мысль, что без наркотиков он будет счастлив.

Этапы: (лечение включает)

1) 3-4 нед: дезинтоксикационную (унитиол), общеукрепляющую (седуксен), стимулирующую терапию (амитриптилин + физио) в сочетании с отнятием наркотического вещества; 2) основное – активное антинаркоманическое лечение (сульфат магния, апоморфин, кокаинизм – стрихнин при отравлении); 3) 5 лет: противорецидивную терапию.

Методы:

1) Кодирование по Довженко (шоковая терапия и гипнотическое внушение)

2) Метод Маршака (замена одного удовольствия – наркомания, на другое – йога, религия, лечебная диета, 12 шагов психотерапии)

3) Комплексная ибогаин-терапия (КИТ) (Ибогаин – эффективность в лечении психологических расстройств и зависимостей от алкоголя, кокаина, героина, метамфетамин и других наркотических веществ, сессия – до 36 часов)

4) Метод Назаралиева (купирование абстиненции, центральная холинолитическая блокада (ЦХЛБ) в подключичную вену – введение в атропиновую кому на 3-4 ч. + множество разных ЛП, потом на курорт в санаторий)

5) Физиотерапия: электросон, электрофорез с витаминами, хвойные ванны, акупунктура для лечения абстинентного синдрома.

6) ЛП: Лечение проводят такими препаратами, как левометадила ацетат, ацеторфан, бупренорфин, ибогаин, препарат SAAVE

7) При тяжелых отравлениях – гемосорбция, искусственная почка

Термины «наркомания» и «токсикомания» во многом условны, поскольку объединяют болезни зависимости от ПАВ, существенно отличающихся как по химическому строению, так и по механизму действия, а также по типу воздействия на поведение человека. В МКБ-10 данные понятия не используются, они включены в группу «Психические расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ». В РФ использование этих терминов особенно важно для решения многих юридических и социальных вопросов. В частности, под наркоманиями понимают зависимость от лекарственных препаратов и психотропных веществ, включенных законодательством РФ в список наркотиков. В частности, к наркотикам относят опийный мак и синтетические опиоиды, кокаин, препараты конопли, производные амфетамина, галлюциногенные средства и некоторые седативные вещества. Производство, транспортировка и продажа данных веществ либо запрещены законом, либо осуществляются в соответствии с законом под строгим контролем государственных органов. Нарушение законодательства в отношении данных веществ - уголовное преступление. К токсикоманиям относят случаи зависимости от ПАВ, не включенных в список наркотиков. В частности, зависимость вызывают многие ненаркотические лекарственные средства, пищевые вещества, химические соединения, используемые в быту. К токсикоманиям относят случаи зависимости от никотина, кофеина, летучих растворителей и некоторых медицинских препаратов (седативных, антигистаминных, холинолитических средств и др.). В отношении распространения и производства этих веществ применяют меры административного контроля, часть из них допускается в свободную продажу. Неправомерное их использование влечет лишь административную, но не уголовную ответственность.

Составить полный список существующих ПАВ вряд ли возможно. Среди эйфоризирующих веществ есть и запрещенные средства, внесенные в список наркотиков, и токсичные компоненты средств бытовой химии, и пищевые продукты (чай, кофе), и табак. Все они резко отличаются друг от друга как по эффекту воздействия на поведение и состояние ЦНС, так и по способности вызывать зависимость, а также по степени токсичности для внутренних органов.

В частности, среди ПАВ можно выделить средства преимущественно седативного действия (опиоиды, производные бензодиазепина и барбитуровой кислоты, средства для наркоза, летучие растворители, антигистаминные средства, клонидин и др.), стимулирующего действия кокаин, производные амфетамина и эфедрина, кофеин и др.) и психо-дизлептики (препараты конопли, ЛСД, галлюциногенные грибы, мескалин, кетамин, фенциклидин, холинолитические средства), которые дезорганизуют психическую деятельность, нарушают восприятие реальности и провоцируют психоз. Такое деление весьма условно, поскольку эффект ПАВ зависит от дозы (малые дозы чаще стимулируют, большие обычно вызывают седацию). Кроме того, известно, что действие всех ПАВ в конечном итоге реализуется через центры удовольствия, управляемые дофаминовыми синапсами и системой эндорфинов.

Среди обывателей распространено разделение на тяжелые и легкие наркотики. Действительно, многие наркотические средства (героин, опий, кокаин) обладают выраженной способностью вызывать зависимость, провоцируют чрезвычайно тягостные переживания в период отмены. Однако и легкие наркотики (марихуана, экстази) часто становятся причиной тяжелой зависимости, резко ухудшают адаптацию пациентов, могут стать причиной осложнений, в том числе спровоцировать острый психоз. С точки зрения закона все вещества, относимые к наркотикам, рассматривают как представляющие опасность для

общества, и уголовная ответственность возникает при противоправных действиях как с тяжелыми, так и с легкими наркотиками.

Косвенные диагностические признаки наркоманий и токсикомании

• Изменения психического состояния и поведения:

- беспричинные колебания настроения, агрессивность, приступы подавленности и самообвинения;

- утрата взаимопонимания с родными, скрытность, лживость, эгоцентризм;

- изменение круга общения, резкая смена увлечений, утрата прежних интересов;

- частые уходы из дома, стремление к уединению (например, в ванной);

- расстройства сна, изменение привычного режима сна и бодрствования;

- заметное снижение продуктивности в работе и учебе, безответственность;

- крупные денежные траты, нарастающие долги, пропажа денег в семье;

- правонарушения.

• Изменение внешнего вида и соматические расстройства:

- нарушение пищевого поведения (потеря интереса к еде или волчий аппетит);

- резкое похудение;

- изменение реакции зрачков (резкое сужение или расширение);

- приступы повышенной потливости, покраснение лица или резкая бледность;

- склонность к запору или приступы диареи;

- подкожные гематомы, следы травм, порезов, уколов на теле;

- болезни, передаваемые половым путем, нежелательная беременность;

- обнаружение антител к ВИЧ и гепатитам B и C в крови.

• Обнаружение ПАВ и их метаболитов в моче.

Пути введения ПАВ весьма различны. Их можно принимать внутрь, вдыхать в виде порошка, дыма или паров, вводить внутривенно, подкожно и внутримышечно, наносить на кожу. Особое положение среди больных наркоманиями занимают люди, употребляющие наркотики в виде инъекций. При инъекционном введении резко повышается риск смертельного отравления, заражения опасными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом), повреждения периферических сосудов (тромбозов, флебитов) с последующей гангреной и др.

Диагностика наркоманий и токсикоманий существенно затруднена тем, что пациенты часто в недостаточной степени осознают опасность зависимости от ПАВ либо активно скрывают свое патологическое пристрастие из-за страха наказания или боязни того, что их лишат возможности продолжать прием ПАВ. Важную дополнительную информацию можно получить от родственников больных, однако и она бывает недостаточной, поскольку часто близкие оказываются в неведении. В этих условиях диагноз часто ставят на основании косвенных признаков.

Родственники пациентов в первую очередь замечают изменения в психическом состоянии и поведении пациента. Характерны резкие колебания настроения - от благодушного и эйфоричного (в момент опьянения) до злобного, мрачного, с вспышками раздражения и агрессивности (на фоне АС). Пытаясь скрыть от родных прием наркотиков, больной вынужден уединяться (запираться в ванной, у себя в комнате, уходить из дома, прогуливать занятия). Потребность в ПАВ становится самой значимой для пациента, и его продуктивность в учебе и работе снижается, он становится безответственным, не выполняет своих обещаний, халатно относится к работе. Нужды семьи также отступают на второй план, нарастают эгоцентризм, равнодушие к переживаниям близких, потребительское отношение к родным и друзьям. Постоянная нужда в наркотике вызывает неконтролируемые денежные расходы, больной вынужден постоянно жить в долг, легко решается на незаконные аферы или кражу. Зависимость от любого ПАВ влияет на сон и аппетит. Характерна смена образа жизни, когда пациент проявляет активность ночью, а днем спит допоздна. В период отмены наркотика обычно возникает бессонница, часто в сочетании с тревогой и подавленностью. Прием некоторых ПАВ (например, каннабиноидов) приводит к резкому повышению аппетита, однако большинство наркотиков вызывает анорексию, в состоянии абстиненции обычно аппетит также снижен. Все это приводит к резкому снижению массы тела. Реакция зрачка может свидетельствовать о состоянии опьянения или АС. Так, опийное опьянение всегда сопровождается резким миозом, прием стимуляторов, кокаина и каннабиноидов - мидриазом. В состоянии абстиненции наблюдают обратную реакцию зрачка. У больных можно заметить другие вегетативные реакции: покраснение лица (при приеме

препаратов конопли), бледность (у принимающих кокаин или опиоиды), упорные запоры (при длительном приеме опиоидов), повышенную потливость и диарею (на фоне АС при отмене опиатов). В случае инъекционного употребления наркотиков обнаруживают следы уколов, склерозированные вены, подкожные гематомы. Неудержимая тяга к ПАВ и пребывание в состоянии опьянения делают пациентов крайне неосторожными. Они садятся за руль, проводят время с малознакомыми людьми, становятся жертвами обмана, вступают в случайные половые связи, не заботятся о предохранении от беременности и инфекций, передаваемых половым путем, пользуются нестерильными шприцами. Обнаружение при обследовании положительных серологических реакций на сифилис, ВИЧ и гепатиты всегда должно настораживать врача в отношении возможной зависимости от ПАВ.

Конечно, следует использовать и лабораторные методы обнаружения ПАВ в моче и крови. Однако нельзя рассматривать эти методы как важнейшие и абсолютно достоверные. В частности, некоторые ПАВ входят в состав разрешенных лекарственных средств и могут быть использованы людьми без зависимости от наркотика. После однократного приема наркотическое средство обычно довольно быстро выводится из организма.

Таким образом, основным методом диагностики наркоманий остается тщательный анализ всей клинически значимой информации.

Перечисленные выше признаки могут указывать не на зависимость от ПАВ, а на соматическое или другое психическое заболевание. В частности, многие инициальные проявления шизофрении и аффективных психозов совпадают с косвенными признаками наркоманий. Так, для эндогенных психозов также характерны нарушения аппетита и сна, при депрессии возможны сухость кожи, расширение зрачков, резкое похудение и запоры, при шизофрении отмечают отчетливые изменения стиля поведения, снижение продуктивности, нарушения отношений с близкими родственниками и друзьями. В некоторых случаях наблюдается сочетание эндогенного заболевания с зависимостью от ПАВ. Следует иметь в виду, что изменения поведения и настроения при эндогенных заболеваниях более стойкие, нехарактерны резкие колебания настроения - от эйфории до мрачности и угрюмости. Также обычно нет выраженных вегетативных реакций (таких как покраснение лица или выраженная бледность, повышенная потливость, диарея, резкие колебания от тахикардии до брадикардии). Продуктивные психотические расстройства (галлюцинации, бред) у больных наркоманией развиваются относительно редко, обычно они весьма кратковременны (часы). Стойкие бредовые идеи преследования и воздействия, кататонические расстройства, наблюдаемые в течение нескольких дней или недель, вероятнее всего, следует отнести к проявлениям шизофрении. Обнаружение в моче пациента того или иного ПАВ не исключает шизофрении.

В некоторых случаях проводят дифференциальную диагностику с органическими и экзогенными заболеваниями. Так, причиной эйфории может быть не только наркотическое опьянение, но и интоксикация вследствие тяжелого соматического заболевания, гипоили гипергликемия у больных сахарным диабетом, церебральная сосудистая недостаточность, прогрессирующий внутричерепной опухолевый процесс и другие последствия сдавления мозга (например, гематомой). Резкие изменения в поведении и настроении могут быть вызваны медленно развивающейся инфекцией (прогрессивным параличем, СПИДом и др.), внутричерепной опухолью (особенно в лобных отделах мозга). При органических заболеваниях нередко отмечают и вегетативные реакции (повышенную потливость, тахикардию, брадикардию). В случае возникновения судорожных припадков приходится решать, являются ли они вторичными (вызваны злоупотреблением ПАВ) или речь идет о манифестации эпилептической болезни, возможно, о новообразовании.

Лечение наркоманий и токсикоманий проводят по тем же принципам, что и лечение алкоголизма.

Для достижения наибольшего эффекта лечение наркоманий и токсикоманий должно:

• быть добровольным;

• быть нацелено на предотвращение конфликта;

• быть нацелено на полный отказ от употребления ПАВ;

• быть комплексным (коррекция психического неблагополучия, лечение соматических расстройств, психотерапия);

• учитывать индивидуальные особенности пациента;

• проводиться последовательно с учетом этапа болезни (состояние интоксикации, синдром отмены, начало формирования ремиссии, стойкая ремиссия);

• быть достаточно длительным (возможно, пожизненным) и регулярным;

• включать коррекцию семейных отношений и социальную реабилитацию.

Лечение наркоманий и токсикоманий в РФ проводят добровольно, за исключением тех случаев, когда оно назначено судом как мера медицинского воздействия по отношению к людям, совершившим уголовное преступление. Следует иметь в виду, что конфликт в любом виде вредит лечению и может свести на нет все усилия. Больные наркоманией нередко провоцируют конфликт из-за тяжести синдрома отмены или для того, чтобы выйти из программы лечения. Врачу и медицинскому персоналу всегда приходится балансировать между жесткостью и податливостью.

Большинство специалистов РФ считают, что пациент должен быть нацелен на полный отказ от употребления наркотика. Во многих европейских странах и США в качестве альтернативы используют заместительную терапию наркоманий, при которой больной продолжает принимать наркотическое вещество под контролем врача. Примером такого лечения служит так называемая метадоновая программа для людей, зависимых от опиоидов. Считают, что в случае регулярного приема внутрь метадона* пациент может отказаться от инъекционных наркотиков и избежать конфликтов с законом. Однако следует учитывать, что метадон* - это наркотическое средство, вызывающее нарушения поведения, такие же, как и другие опиаты, а люди, получающие метадон* от врача, часто нарушают рекомендации (торгуют выписанными им лекарствами, вводят наркотик внутривенно, превышают рекомендуемые дозы). В РФ подобные программы не допускаются, а метадон^* внесен в список препаратов, запрещенных к медицинскому применению.

Лечение должно быть комплексным, поскольку ни один из существующих методов сам по себе неспособен обеспечить надежного выздоровления. Особое положение среди методов лечения наркоманий и токсикоманий занимает психотерапия. При этом мишенью психотерапии обычно бывают не отдельные симптомы болезни, а весь склад личности. По этой причине кратковременные директивные интервенции (гипноз, условнорефлекторная терапия, рациональная психотерапия) обычно оказываются малоэффективными. Более оправдано применение групповых методов психотерапии.

Лекарственное лечение может быть нацелено на избавление от отдельных симптомов (таких как депрессия, бессонница, раздражительность, тревога), коррекцию некоторых ядерных личностных черт (таких как взрывчатость, неуверенность в себе, низкая самооценка, неумение контролировать свои эмоции), компенсацию последствий органического повреждения мозга (нарушений памяти и интеллекта, астении, вторичной эпилепсии) и собственно на выраженность патологического влечения к ПАВ. Следует избегать использования ПФС, которые сами по себе могут вызвать зависимость (барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов и психостимуляторов). Бензодиазепины назначают на короткое время в период купирования АС в качестве симптоматических средств. Для лечения стойкой тревоги, неуверенности в себе, пониженной самооценки и подавленности следует использовать антидепрессанты (пароксетин, миансерин, миртазапин, сертралин, флувоксамин).

Для лечения бессонницы предпочтительны седативные нейролептики [тиоридазин (сонапакс^*), тералиджен^*, хлорпротиксен, рисперидон, кветиапин] или небензодиазепиновые средства [гидроксизин (атаракс^*), доксиламин (донормил^*), клонидин]. Для коррекции взрывчатости, низкой способности контролировать эмоции используют либо нейролептики, либо антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин, топирамат), реже соли лития. При отчетливых признаках психоорганического синдрома (ухудшении запоминания и понимания, резкой астенизации, взрывчатости, торпидности) есть показания к назначению ноотропов (пирацетама, мемантина, семакса^*, танакана^*, холина альфосцерата, церебролизина, кортексина^*) и средств общебиологического действия (витаминов группы B, аминокислот, антиоксидантов, антиагрегантов).

Специфических лекарственных средств, активно подавляющих патологическое влечение к ПАВ, в настоящее время не найдено. В качестве неспецифических средств используют в первую очередь нейролептики [тиоридазин (сонапакс^*), рисперидон, перициазин (неулеп-тил^*), небольшие дозы галоперидола или перфеназина (этаперазина^*) и др.], которые избавляют пациентов от острого эмоционального переживания по поводу отрыва от наркотиков, делают их поведение более размеренным и взвешенным. Для поддержания ремиссии при опийной наркомании довольно эффективным оказался регулярный прием антагонистов опиатных рецепторов (налтрексона). Предполагают, что опиатная система участвует в формировании зависимости от любого ПАВ, поэтому возможно использование налтрексона для поддержания ремиссии при неопийных наркоманиях и токсикоманиях, однако в этом случае его эффективность ниже.

Лечение зависимости от ПАВ должно быть длительным и регулярным. Очевидно, что курс лечения, состоящий из нескольких дней,в ближайшее время завершится срывом. Но и многомесячное пребывание в стационаре, если за ним не последует продолжение регулярных встреч с врачом, также обречено на рецидив. Важно, чтобы в лечении соблюдался принцип последовательности (поэтапности). На этапе отнятия наркотика и купирования АС лекарственное лечение и психотерапия нацелены на упокоение, поощрение, вознаграждение, слова врача должны вселять надежду, недопустимы нравоучения, бессмысленна работа над ошибками, совершенными в прошлом. На этапе становления ремиссии важно установить контроль за эмоциями с помощью лекарственных средств и психотерапевтических методик. Следует использовать антидепрессанты у пациентов с признаками подавленности, неуверенности в себе, чувством вины и нейролептики - при вспыльчивости, несдержанности, недостаточной критике. Важно привлечь больного к вопросам своего здоровья, поэтому врачи анализируют соматическое состояние пациента и проводят коррекцию найденных нарушений, формируют у него установку на следование здоровому образу жизни. На этапе стабильной ремиссии больного призывают к большей автономии, к необходимости принять ответственность на себя.

Опиоиды

Собственно опиатами можно назвать только вещества, содержащиеся в опии (млечном соке снотворного мака): морфин, кодеин. В конце XIX в. в медицинской практике начали использовать химически преобразованный морфин - героин (диацетилморфин), который оказался приблизительно в 10 раз более мощным, чем исходное вещество. В настоящее время известно довольно много веществ, которые фармакологически схожи с морфином и при этом обладают совершенно иной химической структурой. В частности, были синтезированы такие соединения, как тримеперидин (промедол^*), трамадол, фентанил и триметилфентанил, метадон^* и др. Некоторые из перечисленных веществ обладают высокой степенью наркогенности, поэтому позже они также были внесены в список наркотиков. Сегодня принято выделять группу опиоидов, включающую все соединения, воздействующие на опиатные рецепторы, вне зависимости от их химического строения. Эта группа, помимо известных наркотиков, включает препараты, лишенные эй-форизирующего действия, например лоперамид (имодиум^*), а также антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон), которыеиспользуют для лечения наркоманий. В общесоматической медицине опиаты и опиоиды в основном применяют в качестве обезболивающих (морфин, тримеперидин, фентанил), противокашлевых (кодеин) и противодиарейных (лоперамид) средств.