70. Реактивные состояния. Диагностика, классификация. Принципы лечения.

РС – психогенно обусловленные р-ва, возникающие в связи с действием ф-ров, угрожающих жизни. Тяжелый стресс. Триада Ясперса.

I. Острые – не лечатся, сами проходят после того, как устраняется травмирующий фактор.

1) Возбуждение – дом загорелся, выпрыгнул с 11 этажа. Бессмысленный вред. Фенотиазин снимает возбуждение в/м.

2) Ступор – за мной бежит маньяк, остановилась, ноги ватные, не могу убежать. Но обстановку оцениваю правильно. Антидепрессанты, нейролептики.

3) Истерические – с-м Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм (уменьшительно-ласкательные).

II. Затяжные – антидепрессанты, нейролептики, общеукрепляющие с-ва, реабилитация.

1) Реактивная депрессия (подавленное настроение, самообвинение, нарушается сон и работоспособность, запор, АД повышается)

2) Реактивный параноид (сверхценные, бредовые идеи)

* индуцированный параноид (бред сутяжный)

Классификация:

Острая реакция на стресс

Истерические психозы

Психогенные депрессии

Психогенные мании

Психогенный параноид

Формы Гипокинетическая, гиперкинетическая

Реактивные психозы - группа благоприятных функциональных расстройств, обусловленных тяжелейшим эмоциональным стрессом, проявляющихся грубыми (психотического уровня) нарушениями психических функций и поведения, склонных к быстрому регрессу после прекращения действия психологической травмы. В исходе отмечают полное выздоровление.

Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Точные данные о распространенности получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, но количество таких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофренией и МДП. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (таких как война, землетрясение, террористический акт и др.).

Клиническая картина

Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы), и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы (реактивную депрессию и реактивный параноид) расстройства.

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате внезапно возникшего, чрезвычайно сильного стрессового события, которое предполагает реальную угрозу для жизни человека и его близких (катастрофы, кораблекрушения, пожара, убийства, актов жестокого насилия и др.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Возникают либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, реакция мнимой смерти), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, реакция бегства). И в том и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания с последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко становятся причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции становятся причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется.

Посттравматическое стрессовое расстройство¹ (посттравматический невроз) [F43.1] развивается лишь у части людей, перенесших трагические события (гибель семьи, потерю жилья и имущества, насилие, надругательство над идеалами). В этом случае возникают навязчивые воспоминания о перенесенном стрессе, расстройства сна (кошмарные сновидения, страх увидеть трагедию во сне), замкнутость, чувство внутреннего оцепенения. По сути все перечисленные признаки типичны для депрессивной реакции. Так же как и при любой депрессии, пациенты испытывают невозможность получить удовольствие от чего-либо (ангедония). При этом люди не считают себя больными, отказываются от предлагаемой помощи, остро чувствуют непонимание со стороны окружающих, проявляют недоверие к врачам, поскольку считают, что их может понять только человек, перенесший такую же трагедию. Особенно тяжелые переживания отмечают у людей, которые не чувствуют поддержки и сочувствия со стороны общества, например, много случаев посттравматического стрессового расстройства было обнаружено у участников американского вторжения во Вьетнам и советских солдат, воевавших в Афганистане. Напротив, у людей, испытывающих гордость за свое участие в освобождении и защите Родины, редко возникают подобные расстройства.

Истерические психозы наблюдают у людей, оказавшихся в ситуации, реально угрожающей их социальному статусу (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, развод и др.). Пациенты видят, что могут лишиться свободы, средств к существованию, уважения общества, поддержки семьи. Как и другие истерические расстройства, эти психозы представляют собой функциональные обратимые нарушения психической деятельности, возникающие вследствие самовнушения и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения. При этом степень выраженности симптомов достигает психотического уровня, критика резко нарушена. Органические поражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности повышают риск возникновения истерических психозов. Клинические их проявления крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса: детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Описано несколько характерных вариантов истерических психозов.

Пуэрилизм¹ проявляется детским поведением. Больные заявляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция - мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоотве-ты). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и др. Обращают внимание на утрату тех навыков и знаний, которые настолько прочны, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глубоком органическом слабоумии.

Истерическое сумеречное расстройство (фуга, транс, ступор) [F44.1- F44.3] возникает внезапно в связи со стрессовым событием, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. После психоза отмечают амнезию. Обычно присутствует нарушение ориентации: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

При синдроме Ганзера [F44.80] все перечисленные выше расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и левую сторону сочетаются у данных больных с детскостью и дезориентацией. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение). Возможны галлюцинации. Впервые синдром описал С. Ганзер в 1898 г. у людей, оказавшихся в ситуации судебного разбирательства. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет синдром одичания, проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках, лакает еду из тарелки, воет, как волк, скалит зубы, пытается укусить.

Типичный бред при истерических психозах развивается редко, чаще наблюдают бредоподобные фантазии в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Далее описаны варианты протрагированных (затяжных) реактивных состояний.

Реактивная депрессия проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии, все переживания тесно связаны с перенесенной психологической травмой. Обычно причинами реактивной депрессии бывают ситуации эмоциональной утраты: смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, которые могут отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливает остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают суть произошедшего. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Подобные состояния могут быть продолжительными, повышен риск суицида. При этом своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

В соответствим с МКБ-10 тяжелые психотические варианты реактивной депрессии обозначают как однократный депрессивный приступ [F32]. Менее тяжелые состояния подавленности, тесно связанные со стрессом, диагностируют как депрессивный невроз [F43.2].

Реактивный параноид [F23.31] - бредовый психоз, возникающий как реакция на эмоциональный стресс. В типичных случаях возникновению психоза способствует ситуация неопределенности, когда несчастье еще не разразилось, но может настичь человека в любой момент. Примерами таких ситуаций бывают пребывание в зоне военных действий, переезд в незнакомое место (например, в статусе беженца), работа финансовой комиссии, допрос по подозрению в соучастии в преступлении и др. Социальная изоляция и невозможность получить какую-либо информацию (например, в иноязычной среде) усиливают страх и растерянность пациентов. Возникающий бред соответствует имеющейся опасности, пациенты убеждены, что им грозит преследование и наказание, рассматривают случайные замечания окружающих как признак того, что они попали под подозрение, непонятные им иностранные слова незнакомцев понимают как намерение расправиться с ними. Сходное происхождение, вероятно, имеет бред у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуждают их между собой. Особенно часто реактивные параноиды развивались в военное время, в мирной обстановке они возникают очень редко.

Бред при реактивном параноиде обычно не систематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. Идеи воздействия и психический автоматизм нехарактерны. Прогноз благоприятный, бред хорошо поддается лечению психотропными средствами (нейролептиками и транквилизаторами), иногда исчезает без лечения, если психотравмирующая ситуация разрешается. Несколько сложнее лечить данный психоз у пациентов с застревающим характером (см. табл. 3.2) или паранойяльных психопатов (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»). Подозрительность и недостаток доверия к окружающим у данных пациентов на фоне тяжелой жизненной ситуации усиливаются и закрепляются в поведении (паранойяльное развитие личности).

Этиология и патогенез реактивных психозов

Эмоциональный стресс становится очевидной и основной причиной реактивных психозов, но остается не вполне ясно, почему в сходных ситуациях психозы развиваются лишь у небольшой доли потерпевших. Факторами, способствующими развитию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, перенесенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, интоксикации (в том числе злоупотребление алкоголем).

Сам характер психотравмирующего события в некоторой степени определяет характер психических расстройств: опасная для жизни катастрофа - аффективно-шоковые реакции, ситуация эмоциональной утраты - реактивную депрессию, неопределенная ситуация, предполагающая возможную угрозу в будущем, - реактивные параноиды.

Большое значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности, сложившаяся система жизненных ценностей. Можно проследить заметную корреляцию затяжных реактивных параноидов с застревающими (паранойяльными) чертами личности пациента, которые проявляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Реактивная депрессия может развиваться у личности любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических людей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситуации приписывать себе ответственность за любые неудачи. Аффективно-шоковые реакции чаще возникают у людей с преобладанием первой сигнальной системы (возбудимых, демонстративных). Предполагают, что психоз возникает, когда ущемляются наиболее

важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание» по Кречмеру Э., 1927).

Дифференциальная диагностика

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иногда такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику проводят по анамнестическим данным (например, при судебно-психиатрической экспертизе). Несколько сложнее бывает установить правильный диагноз в случае затяжных психозов. Как известно, жизненные невзгоды могут провоцировать возникновение острых приступов эндогенных заболеваний (МДП и шизофрении), поэтому сам факт наличия психотравмирующей ситуации еще не означает, что болезнь - последствие стресса.

Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада Ясперса. При реактивных психозах присутствует не только временная связь с психологической травмой, но и явное соответствие между сущностью травмирующего события и симптомами болезни. Все мысли пациента сконцентрированы на болезненных переживаниях. Он постоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Возможность отвлечься от неприятных мыслей приносит больному кратковременное облегчение.

Напротив, при эндогенных заболеваниях удается проследить наследственную отягощенность, отмечается аутохтонный (независящий от актуальности переживаний) характер течения заболевания, заметна ритмичность (сезонность, периодичность) симптоматики. Симптомы эндогенного заболевания не отражают психотравмирующего события, часто вступают с ним в противоречие (например, мания на фоне усталости, религиозный бред на фоне семейного конфликта, ощущение воздействия на фоне финансового краха). Иногда больные и их родственники неверно передают последовательность событий. Иначе говоря, неприятное событие в действительности является не причиной, а следствием эндогенного заболевания и неправильного поведения больного (например, человек в психозе сам инициирует конфликты, ведет себя так, что провоцирует увольнение с работы или развод).

Следует учитывать, что реактивные психозы относятся к благоприятно протекающим функциональным расстройствам, поэтому появление и нарастание любой негативной симптоматики (изменения личности,интеллектуально-мнестический дефект) следует рассматривать как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

Лечение реактивных психозов

Первой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу при возникновении реактивного состояния у пациента, становятся психомоторное возбуждение, паника, тревога и страх. В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внутримышечным введением транквилизаторов [диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг, бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепама*) до 2 мг]. При неэффективности транквилизаторов назначают нейролептики (рисперидон до 4 мг, галоперидол до 5 мг, хлорпромазин до 150 мг, левомепромазин до 75 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специального лечения. Большее значение имеют организация спасения людей при бедствии и предотвращение паники.

Помощь больным с посттравматическим стрессовым расстройством должна быть специально организована. Лекарственные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептические препараты) в этом случае весьма эффективны, однако больные не всегда согласны принимать таблетки. Они настаивают на том, что лекарственные средства не могут вернуть им потерянных близких, что они не имеют права заглушать боль, которая послана им судьбой. Поскольку больные не желают сами обращаться за помощью, в случае крупных катастроф врачи должны выявлять (иногда в процессе подворного обхода) людей, нуждающихся в лечении. Доверия и сотрудничества у таких пациентов можно добиться в том случае, если удастся дать им выговориться, излить душу. Необходимо проявить талант слушателя.

Истерические психозы довольно хорошо лечат с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (тиоридазина, хлорпротиксена, левомепромазина, рисперидона, сульпирида). Иногда применяют лекарственное растормаживание

Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов (пароксетина, флувоксамина, амитриптилина, миртазапина, миансерина, агомелатина) и транквилизаторов (алпразолама, диазепама, лоразепама и др.). Параллельно проводят психотерапевтическое лечение. В первую очередь призывают больных высказаться, пожаловаться на ситуацию, «излить душу». Выслушивая больного, врач собирает важную информацию для разработки плана психотерапии. Если на фоне лекарственного лечения удается снять наиболее острые переживания (тревогу, безысходность, расстройства сна), переходят к рациональной (когнитивной) психотерапии. Больного призывают использовать логику в обсуждении собственных пессимистических утверждений, совместными усилиями пытаются выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориентировать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения - лучше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирую-щим событием.

Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или собственно антипсихотические (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования) средства. Из седативных препаратов можно использовать хлорпромазин, хлорпротиксен, сульпирид, клозапин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами), из антипсихотических чаще других используют галоперидол (до 10 мг/сут) и рисперидон (до 4 мг/сут). В дальнейшем также проводят психотерапию, способствующую поиску конструктивных путей преодоления травмирующей ситуации.