8. Наркомании. Формы, условия их образования.

Н: (от греч. /narkē/ — оцепенение, сон, и /mania/ — безумие, страсть, влечение) — хроническое прогредиентное заболевание, вызванное употреблением наркотически веществ.

Вначале, вызывается эйфорический эффект. Н. начинают принимать регулярно. Затем меняется реактивность организма — исчезают защитные реакции. Систематический характер потребления, происходит изменение толерантности. Формируется психическая, вырабатывается физическая зависимость с выраженным абстинентным синдромом, в структуре которого могут наблюдаться элементы астенодепрессивные, гипоманиакальные, эксплозивные (?). В динамике становления можно различать три стадии (этапа):

1) адаптация (изменение реактивности организма, появление психической зависимости); 2) возникновение физической зависимости в форме абстинентного синдрома; 3) истощение всех систем (снижение толерантности, затяжной абстинентный синдром, возникновение в ряде случаев полинаркомании).

Патогенез: вовлекаются нейротропные, гуморальные, эндокринные, обменные и другие системы. Сдвиг в одной из них подготавливает изменения в другой. Происходит воздействие на синапсы промежуточного мозга с ослаблением передачи импульсов. Нарушения реакции нейронов коры больших полушарий, гипоталамуса, ретикулярной формации. В поздних стадиях заболевания нарушаются рецептивные возможности нейронов и структурно-функциональная организация мозга. Изменяется метаболизм биогенных аминов мозга.

Формы:

Наркомания (ПАВ1)

1) Опиоидная (героин, промедол; в/в, внутрь, курение, интелл-мнестические расстройства)

2) Производные каннабиса (гашиш, анаша, марихуана; курение, внутрь – амотивационный, психоорг.с-м)

3) Снотворные и транквилизаторы (барбитураты, бензодиазепины; внутрь, в/в – эмоц-волевые расстройства)

4) Кокаинизм (кокаин, в/в, через нос – психоорг.р-ва)

5) Амфетамины (сиднокарб – внутрь, в/в, шизоформн. психоз)

6) Эфедрины (эфедрин, в/в, шизоформн. психоз, астения)

7) Антихолинэргические ЛП (димедрол – внутрь, в/в, интел-мнест.р-ва)

8) Галлюциногены (LSD, экстази, псилоцибин – в/в, внутрь, п/я – апато-абулич. с., шизоформн. психоз)

9) Алкоголизм, никотинизм (отдельно, ПАВ2)

10) Токсикомания – бензин, толуол, ацетон (отдельно, ПАВ3)

11) Полинаркомания

Термины «наркомания» и «токсикомания» во многом условны, поскольку объединяют болезни зависимости от ПАВ, существенно отличающихся как по химическому строению, так и по механизму действия, а также по типу воздействия на поведение человека. В МКБ-10 данные понятия не используются, они включены в группу «Психические расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ». В РФ использование этих терминов особенно важно для решения многих юридических и социальных вопросов. В частности, под наркоманиями понимают зависимость от лекарственных препаратов и психотропных веществ, включенных законодательством РФ в список наркотиков. В частности, к наркотикам относят опийный мак и синтетические опиоиды, кокаин, препараты конопли, производные амфетамина, галлюциногенные средства и некоторые седативные вещества. Производство, транспортировка и продажа данных веществ либо запрещены законом, либо осуществляются в соответствии с законом под строгим контролем государственных органов. Нарушение законодательства в отношении данных веществ - уголовное преступление. К токсикоманиям относят случаи зависимости от ПАВ, не включенных в список наркотиков. В частности, зависимость вызывают многие ненаркотические лекарственные средства, пищевые вещества, химические соединения, используемые в быту. К токсикоманиям относят случаи зависимости от никотина, кофеина, летучих растворителей и некоторых медицинских препаратов (седативных, антигистаминных, холинолитических средств и др.). В отношении распространения и производства этих веществ применяют меры административного контроля, часть из них допускается в свободную продажу. Неправомерное их использование влечет лишь административную, но не уголовную ответственность.

Общие подходы к систематике, диагностике и лечению

Составить полный список существующих ПАВ вряд ли возможно. Среди эйфоризирующих веществ есть и запрещенные средства, внесенные в список наркотиков, и токсичные компоненты средств бытовой химии, и пищевые продукты (чай, кофе), и табак. Все они резко отличаются друг от друга как по эффекту воздействия на поведение и состояние ЦНС, так и по способности вызывать зависимость, а также по степени токсичности для внутренних органов.

В частности, среди ПАВ можно выделить средства преимущественно седативного действия (опиоиды, производные бензодиазепина и барбитуровой кислоты, средства для наркоза, летучие растворители, антигистаминные средства, клонидин и др.), стимулирующего действия кокаин, производные амфетамина и эфедрина, кофеин и др.) и психодизлептики (препараты конопли, ЛСД, галлюциногенные грибы, мескалин, кетамин, фенциклидин, холинолитические средства), которые дезорганизуют психическую деятельность, нарушают восприятие реальности и провоцируют психоз. Такое деление весьма условно, поскольку эффект ПАВ зависит от дозы (малые дозы чаще стимулируют, большие обычно вызывают седацию). Кроме того, известно, что действие всех ПАВ в конечном итоге реализуется через центры удовольствия, управляемые дофаминовыми синапсами и системой эндорфинов.

Среди обывателей распространено разделение на тяжелые и легкие наркотики. Действительно, многие наркотические средства (героин, опий, кокаин) обладают выраженной способностью вызывать зависимость, провоцируют чрезвычайно тягостные переживания в период отмены. Однако и легкие наркотики (марихуана, экстази) часто становятся причиной тяжелой зависимости, резко ухудшают адаптацию пациентов, могут стать причиной осложнений, в том числе спровоцировать острый психоз. С точки зрения закона все вещества, относимые к наркотикам, рассматривают как представляющие опасность для

общества, и уголовная ответственность возникает при противоправных действиях как с тяжелыми, так и с легкими наркотиками.

Косвенные диагностические признаки наркоманий и токсикомании

• Изменения психического состояния и поведения:

- беспричинные колебания настроения, агрессивность, приступы подавленности и самообвинения;

- утрата взаимопонимания с родными, скрытность, лживость, эгоцентризм;

- изменение круга общения, резкая смена увлечений, утрата прежних интересов;

- частые уходы из дома, стремление к уединению (например, в ванной);

- расстройства сна, изменение привычного режима сна и бодрствования;

- заметное снижение продуктивности в работе и учебе, безответственность;

- крупные денежные траты, нарастающие долги, пропажа денег в семье;

- правонарушения.

• Изменение внешнего вида и соматические расстройства:

- нарушение пищевого поведения (потеря интереса к еде или волчий аппетит);

- резкое похудение;

- изменение реакции зрачков (резкое сужение или расширение);

- приступы повышенной потливости, покраснение лица или резкая бледность;

- склонность к запору или приступы диареи;

- подкожные гематомы, следы травм, порезов, уколов на теле;

- болезни, передаваемые половым путем, нежелательная беременность;

- обнаружение антител к ВИЧ и гепатитам B и C в крови.

• Обнаружение ПАВ и их метаболитов в моче.

Пути введения ПАВ весьма различны. Их можно принимать внутрь, вдыхать в виде порошка, дыма или паров, вводить внутривенно, подкожно и внутримышечно, наносить на кожу. Особое положение среди больных наркоманиями занимают люди, употребляющие наркотики в виде инъекций. При инъекционном введении резко повышается риск смертельного отравления, заражения опасными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом), повреждения периферических сосудов (тромбозов, флебитов) с последующей гангреной и др.

Диагностика наркоманий и токсикоманий существенно затруднена тем, что пациенты часто в недостаточной степени осознают опасность зависимости от ПАВ либо активно скрывают свое патологическое пристрастие из-за страха наказания или боязни того, что их лишат возможности продолжать прием ПАВ. Важную дополнительную информацию можно получить от родственников больных, однако и она бывает недостаточной, поскольку часто близкие оказываются в неведении. В этих условиях диагноз часто ставят на основании косвенных признаков.

Родственники пациентов в первую очередь замечают изменения в психическом состоянии и поведении пациента. Характерны резкие колебания настроения - от благодушного и эйфоричного (в момент опьянения) до злобного, мрачного, с вспышками раздражения и агрессивности (на фоне АС). Пытаясь скрыть от родных прием наркотиков, больной вынужден уединяться (запираться в ванной, у себя в комнате, уходить из дома, прогуливать занятия). Потребность в ПАВ становится самой значимой для пациента, и его продуктивность в учебе и работе снижается, он становится безответственным, не выполняет своих обещаний, халатно относится к работе. Нужды семьи также отступают на второй план, нарастают эгоцентризм, равнодушие к переживаниям близких, потребительское отношение к родным и друзьям. Постоянная нужда в наркотике вызывает неконтролируемые денежные расходы, больной вынужден постоянно жить в долг, легко решается на незаконные аферы или кражу. Зависимость от любого ПАВ влияет на сон и аппетит. Характерна смена образа жизни, когда пациент проявляет активность ночью, а днем спит допоздна. В период отмены наркотика обычно возникает бессонница, часто в сочетании с тревогой и подавленностью. Прием некоторых ПАВ (например, каннабиноидов) приводит к резкому повышению аппетита, однако большинство наркотиков вызывает анорексию, в состоянии абстиненции обычно аппетит также снижен. Все это приводит к резкому снижению массы тела. Реакция зрачка может свидетельствовать о состоянии опьянения или АС. Так, опийное опьянение всегда сопровождается резким миозом, прием стимуляторов, кокаина и каннабиноидов - мидриазом. В состоянии абстиненции наблюдают обратную реакцию зрачка. У больных можно заметить другие вегетативные реакции: покраснение лица (при приеме

препаратов конопли), бледность (у принимающих кокаин или опио-иды), упорные запоры (при длительном приеме опиоидов), повышенную потливость и диарею (на фоне АС при отмене опиатов). В случае инъекционного употребления наркотиков обнаруживают следы уколов, склерозированные вены, подкожные гематомы. Неудержимая тяга к ПАВ и пребывание в состоянии опьянения делают пациентов крайне неосторожными. Они садятся за руль, проводят время с малознакомыми людьми, становятся жертвами обмана, вступают в случайные половые связи, не заботятся о предохранении от беременности и инфекций, передаваемых половым путем, пользуются нестерильными шприцами. Обнаружение при обследовании положительных серологических реакций на сифилис, ВИЧ и гепатиты всегда должно настораживать врача в отношении возможной зависимости от ПАВ.

Синдром измененной реактивности — показатель привыкания — свидетельствует об изменении биотрансформации вещества и искаженном ответе на интоксикацию физиологических систем. Прием вещества в прежних дозах не оказывает желаемого эффекта, действие его укорачивается, при передозировке не возникают защитные реакции. Рост переносимости проявляется в высоких разовых и суточных дозах (учащение приема), в способности переносить ежедневную интоксикацию, в исчезновении постинтоксикационных (на следующий день) расстройств.

Синдром психической зависимости означает, что психическое состояние больного уже определяется наличием или отсутствием в его организме опьяняющего вещества. Отсутствие его вызывает раздражительность, конфликтность, беспокойство, невозможност на чем-либо сосредоточиться, так как мысли заняты только тем, где достать одурманивающее средство.

Синдром физической зависимости показывает, что в болезнь вовлечены все системы организма — образовался новый, наркоманический гомеостаз. Вне опьянения развивается абстинентное состояние: расслабленность, падение мышечного, сердечнососудистого тонуса, невозможность выполнять даже неквалифицированную физическую работу. Влечение к опьянению ярко выражено и имеет внешние признаки — мидриаз, бледность, тремор, двигательное беспокойство. Отсутствие опьяняющего вещества вызывает острое дисфункциональное состояние, выражающееся соматоневрологическим возбуждением(преимущественно симпатическим), дисфорией. В состоянии абстиненции больные опасны для себя и окружающих (самоубийства, агрессия, преступления). Психические изменения развиваются в диапазоне от астенического синдрома, неврозоподобных состояний до апатоабулического синдрома и грубой деменции органического характера.

Соматоневрологические изменения, вызываемые дизрегуляционным действием наркотиков. Наиболее злокачественны вещества, опьянение которыми вызывает помрачение сознания (средства бытовой химии, барбитуровые снотворные, гашиш и т. п.): быстро формирующаяся токсическая энцефалопатия и токсическое поражение печени влекут поражение других паренхиматозных органов. Злоупотребление этими веществами нередко приводит к смерти на ранних этапах болезни: на фоне неясного сознания утрачивается количественный контроль и неуправляемое влечение ведет к передозировке.

Последовательное развитие большого наркоманического синдрома определяет стадии токсикоманий:

I стадия — синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости;

II стадия—качественное изменение этих синдромов и присоединение синдрома физической зависимости;

III стадия —дальнейшее качественное изменение всех трех синдромов. С течением болезни симптоматика активации в опьянении гаснет как следствие психофизического истощения. Абстинентный синдром представлен энергическими состояниями, тоскливой депрессией, обездвиженностью, реальна угроза коллапса. наступившие к этому времени функциональные и органические изменения жизненно важных систем приводят к смерти даже в молодом возрасте. При злоупотреблении, начавшемся в молодом возрасте, синдромы в дальнейшем остаются структурно нечеткими. Нередко синдром последствий искажает собственно наркоманическую симптоматику (слабоумие при барбитуратизме поглощает симптоматику психической зависимости) и даже опережает ее полное развитие (циклодоловая токсикомания). Токсикоманы обращаются к врачам общей практики с целью получения рецептов на наркотически действующие вещества. Жалуются на нервность, бессонницу, радикулит и другие расстройства, требующие назначения седативных, снотворных средств, анальгетиков, спазмолитиков. Обычно сами называют нужное им лекарство, как правило, с седативным составляющим (например, седалгин), настойчивы, обращаются повторно, к нескольким специалистам одновременно. Прибегают к скорой, неотложной помощи, симулируя острые болевые синдромы.