38. Структура эпилептической деменции и характерологических изменений больного при эпилепсии.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие [F02.8] развивается в исходе неблагоприятных вариантов болезни. Снижается уровень суждений, уменьшается словарный запас (олигофазия), речь изобилует стандартными оборотами. Пациент теряет способность отличать главное от второстепенного. Конкретно-описательный характер мышления выражается в потере способности понимать скрытый смысл пословиц и поговорок. Мелочность больных становится утрированной, их лесть проявляется в нелепом использовании уменьшительно-ласкательных суффиксов («Миленькая вы моя, Верочка Дмитриевночка»). Они навязчиво извещают врачей о любых нарушениях дисциплины в отделении, требуют наказания виновных. Резко снижается память, при этом сведения, имеющие для больных особое значение, они помнят достаточно хорошо. Заметно меняется внешний облик больных: отмечаются некоторая пастозность лица, отечность вокруг глаз. Глаза прищурены, мимика бедная, отмечается особый, тускло-металлический, напоминающий оловянный блеск глаз (симптом Чижа).

38. Методы лечения синдрома зависимости от алкоголя.

С.Терапия – метод заключается в создании в организме пациента принудительного медикаментозного барьера, который не позволяет пациенту употреблять алкоголь (непереносимость).

Этапы:

1) Медикаментозная – Эспераль, Тетурам, Антабус, Дисульфирам, Алкофобин, Рефузал, Антэтан, Антэтил, Антикол, Аверсан, Нокзал, Стоптил, Тетрадин, Кротенал, Дизетил, Эспенал, никотиновая к-та, др. Сами по себе оказывают абсолютно нейтральное влияние на организм, но при приеме алкоголя происходит реакция, которая ведет к разнообразным неприятным последствиям, некоторые из которых могут быть фатальными (тошнота, рвота, вегетососудистые реакции, смерть). Еще один способ введения препарата в организм – подшивание, то есть введением его в мягкие ткани, например, спины. Возможны методы подкожного и внутримышечного введения препарата.

2) Психотерапевтическая – Оповещение пациента + расписка, борьба со страхом перемен (боязнь жизни без алкоголя).

В настоящее время продолжается поиск лекарственных средств, которые могли бы специфично подавлять патологическое влечение к алкоголю. В качестве возможных прототипов таких лекарственных средств в клинической практике используют блокатор опиатных рецепторов налтрексон (обычная доза составляет 50 мг 1 раз в день). Важно отметить, что лечение блокаторами опиатных рецепторов возможно даже в том случае, когда больной не прекращает прием спиртного. В подобной ситуации отмечают, что частота и тяжесть алкогольных эксцессов уменьшаются. Для лечения алкогольной зависимости налтрек-сон также выпускают в виде инъекций, действующих в течение месяца (вивитрол*). Для компенсации эмоциональных расстройств (депрессии, дисфории, раздражительности), обусловленных патологическим влечением, рекомендуют длительно принимать различные антидепрессанты (флувоксамин, миртазапин, миансерин, пароксетин, агомелатин и др.). Для коррекции раздражительности и уменьшения силы влечения используют небольшие дозы нейролептиков [перфеназин (этапера-зин*), перициазин (неулептил*), тиоридазин(сонапакс*), рисперидон]. Достаточную эффективность показали противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), однако они нередко вызывают побочные эффекты (сонливость, заторможенность) и часто несовместимы с вождением автотранспорта.

Сенсибилизирующую противоалкогольную терапию проводият с применением дисульфирама (тетурама*, антабуса*, эспераля*, также в составе лидевина^*), цианамида (колме^*), метронидазола, левамизо-ла (декариса^*), нитрофурантоина (фурадонина^*) или фуразолидона. Эти средства задерживают метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне сенсибилизирующей терапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опасной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявлениях с тяжелым АС. Часто больные испытывают при этом страх смерти. Возникают одышка, иногда рвота. Очевидно, что такое лечение возможно только при наличии информированного письменного согласия пациента. Действие дисульфирама (тетурама^*) может быть продемонстрировано больному в стационаре (метод провокации), однако обычно бывает достаточно объяснить пациенту возможные последствия приема алкоголя на фоне сенсибилизации.

Условнорефлекторную терапию в последнее время применяют редко. Она основана на принципах учения И.П. Павлова. Вырабатывается аверсивная реакция (отвращение) на запах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфина*, эметина*, отвара баранца и т.д.). Следует учитывать, что для выработки условного рефлекса необходимо многократное сочетание условного и безусловного раздражителей (от 8 до 20 раз), при этом выработанный рефлекс нестоек и требует повторного подкрепления через 6-7 мес.

Упомянутые выше методики сенсибилизирующей и условнорефлекторной терапии в большей мере можно отнести не к медикаментозным, а к психотерапевтическим методам, поскольку результат лечения во многом зависит от того, какое воздействие на больного окажут слова врача, подготавливающего его к лечению и проводящего регулярный контроль. При достаточном авторитете врача и оптимальном уровне взаимодействия с пациентом сенсибилизирующие средства демонстрируют такую же эффективность, как и плацебо.

Психотерапию рассматривают как обязательный компонент каждого курса противоалкогольного лечения. Любые лекарственные и физиотерапевтические методики малоэффективны, если не сопровождаются соответствующей личности больного психотерапией. Важную роль в поддержании ремиссии играют личные взаимоотношения врача и пациента. Доверие, взаимная ответственность, искренность способствуют регулярным контактам больного с врачом и обеспечивают наилучший результат терапии.

Применяют психотерапию как в сочетании с вышеперечисленными методами, так и в качестве самостоятельного способа лечения. Эффективны как индивидуальные методы (когнитивно-поведенческая терапия, аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ, нейролингвистическое программирование), так и групповые методики (психодрама, гештальттерапия, семейная терапия и др.). На принципах психотерапии построена взаимопомощь больных алкоголизмом в обществах «Анонимные алкоголики». Основным содержанием такой взаимопомощи бывает выполнение программы «12 шагов», которая предполагает последовательное решение таких задач, как признание факта зависимости от спиртного, проведение анализа вредных последствий алкоголизации в прошлом, признание вины перед членами семьи и окружающими, максимально возможная компенсация вреда, нанесенного другим людям, поиск больных алкоголизмом, нуждающихся в помощи, деятельная поддержка таких людей.

Последовательность психотерапии выражается в том, что на первом этапе создается терапевтическое взаимодействие врача и больного (альянс), в этот период крайне нежелательны нравоучения, следует демонстрировать понимание, готовность избавить от страданий, умение сопереживать (эмпатия). На втором этапе происходит установление контроля за симптомами (такими как тревога, гнев, влечение, стыд, боль, бессонница и др.), анализ существующих внутриличност-ных и межличностных конфликтов, идет поиск мотивов трезвой жизни («Что я получу от излечения?»), вырабатывается план борьбы с симптомами болезни (включая лекарственное лечение). Важно, чтобы эти два этапа прошли в процессе тесного и частого общения с врачом (лучше всего в стационаре). Третий этап состоит в анализе прошлого больного и его травматического опыта («Как плохо все было в прошлом...»), его можно проводить после выписки из больницы. Заключительный этап направлен на достижение автономии (независимости), от пациента ожидают собственных решений его проблем, поощряют его инициативу и стремление быть нужным.