Характеристика истерических судорожных припадков. Их дифференциальная диагностика.
ИСП – функциональные приступообразные расстройства, вызванные действием психотравмирующих факторов и развивающиеся по механизму самовнушения.
У лиц, склонных к демонстративному поведению.
Орг. Поражение мозга этому способствует.
Клиника определяется тем, как сам больной представляет болезнь.
Каждый новый приступ – новые симптомы.
ИСП не возникают в К истерическим припадкам относят функциональные приступообразные расстройства, спровоцированные эмоциональным стрессом и развивающиеся по механизму самовнушения (конверсии).
Чаще такие расстройства возникают у людей, склонных к демонстративному поведению. Органическое поражение мозга также может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с типичными эпилептическими пароксизмами могут возникать и истерические припадки).
Клиническая картина истерических припадков крайне разнообразна. В основном она определяется тем, как сам больной представляет себе свою болезнь. Симптоматика не отличается постоянством, от приступа к приступу происходит смена симптомов на новые, которых не наблюдали ранее. Истерические припадки предполагают присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. В табл. 15.2 перечислены диагностические признаки истерических и эпилептических припадков, однако предлагаемые критерии не следует рассматривать как абсолютные. Наиболее надежным признаком большого судорожного припадка считают возникновение коматозного состояния
Основные психопатологические синдромы при соматических заболеваниях (астения, аффективные синдромы, синдромы нарушенного сознания).
При соматических заболеваниях могут развиваться любые из Экзогенных типов реакций. При формировании органического поражения головного мозга формируется психоорганический синдром различной степени выраженности. При значимом нарушении социального функционирования, появлении косметических дефектов, длительной обездвиженностью в результате соматической болезни, последняя может становиться психотравмирующим фактором, формируя психогенные состояния.
Таким образом м.б. следующие синдромы при соматических заболеваниях:
1.Непсихотического уровня: -астенический синдром -аффективные расстройства непсихотческого уровня -обсессивно-компульсивный синдром -фобический синдром -истеро-конверсионный синдром. 2.Психотического уровня: -синдромы помрачения и выключения сознания -галлюцинаторно-бредовые расстройства -аффективные расстройства психотического уровня -кататонические синдромы 3. Дисмнестически-дементные расстройства: -Корсаковский синдром -Различные варианты психоорганического синдрома вплоть до тотальной деменции
Как и при интоксикациях, психические нарушения при соматических заболеваниях выражаются в реакциях экзогенного типа, некоторые из них имеют переходный (обратимый) характер.
Психические нарушения у пациентов соматических стационаров могут быть результатом самых различных повреждений: гипоксии, интоксикации (при почечной и печеночной недостаточности, гнойных процессах, тяжелых хирургических вмешательствах), гипертермии, ишемии, нарушений гомеостаза, гормонального дисбаланса и др.
Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрическими проявлениями и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирия, аменции, галлюциноза, депрессивно-бредового состояния). В исходе заболевания возможен психоорганический синдром (корсаковский амнестический синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).
Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно четко коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды возникают на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).
Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно дифференцировать от психогенных переживаний, обусловленных тяжестью соматического заболевания,сомнений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также становится сильным эмоциональным стрессом. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений.
Рассмотрим возможные психические расстройства вследствие самых распространенных заболеваний.
Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (быстрой утомляемостью, раздражительностью, вялостью), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрией), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркта миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдают после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.
Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующих нарушений гомеостаза и интоксикации.
Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко возникают психозы сложной структуры - аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.
При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.
Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко - чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на образование туберкулем
в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно-параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.
Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (восстановление кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из ПФС особое значение имеют ноотропные препараты [ГАМК (аминалон*), пирацетам, семакс*, церебролизин, актовегин*, мемантин, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мек-сидол*), инстенон*]. При возникновении психозов с осторожностью применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, рисперидон, кветиапин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве служат транквилизаторы, однако они могут ухудшить вентиляцию легких. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов [пирлиндолу (пиразидолу*), флуоксетину, агомелатину, адеметионину (гептралу*), миртазапину, пипофезину (азафену*)]. При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное восстановление психического здоровья. При отчетливых признаках энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.
Особое положение в ряду соматогенных причин психических расстройств занимают эндокринные заболевания. Выраженные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обнаруживают значительно позднее. На первых этапах преобладают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологические феномены не отличаются специфичностью: сходные проявления могут возникать при поражении различных желез внутренней секреции, иногда повышение и понижение синтеза гормона проявляются одними и теми же симптомами. Манфред Блейлер в 1954 г. описал психоэндокринный синдром, который рассматривается как один из вариантов психоорганического синдрома. Основные его проявления - аффективная неустойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся своеобразным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций чаще всего развиваются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдают смешанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, быстрой утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.
Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко-Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без выраженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении. Дифференциальную диагностику с шизофренией осложняет появление странных вычурных ощущений в теле - сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, возникают повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что изменился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помрачение сознания). Психоз может также развиться после струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психического истощения быстро присоединяются проявления психоорганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, стереотипность поведения. Ранний признак болезни Аддисона - нарастающая вялость, заметная сначала только в вечернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражительны, обидчивы, все время стремятся поспать, снижается либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонов криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психозами сложной структуры (депрессией с дисфорией, эйфорией с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акромегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся слезами или вспышками злобы). Если параллельно происходит чрезмерный синтез пролактина, возможны повышенная заботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных сахарным диабетом в основном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и сходен с проявлениями других сосудистых заболеваний.
При некоторых эндокринопатиях психопатологическая симптоматика совершенно лишена специфичности, и диагноз без специального гормонального исследования поставить практически невозможно (например, при нарушении функций паращитовидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, проявляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический инфантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии - гораздо чаще переживания больных обусловлены сознанием своего дефекта.
Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, повышенную потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называемый предменструальный синдром, характеризуемый раздражительностью, снижением работоспособности, подавленностью, нарушением сна, мигренеподобной головной болью и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.
Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто нужна специальная заместительная гормональная терапия, использование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто одновременно назначают ПФС (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств.В некоторых случаях следует избегать применения гормональных средств. Так, лечение посткастрационного, климактерического и тяжелого предменструального синдромов лучше начинать с ПФС, поскольку необоснованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, мании, маниакально-бредовых состояний).
Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В психотерапии нуждаются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерическом и предменструальном синдромах психотерапия часто дает хороший эффект без применения лекарственных средств. Неплохой результат наблюдают при применении гомеопатических средств (ременс*), хотя вероятно, что он во многом обусловлен плацебо-воздействием.