Формы психомоторного возбуждения. Оказание неотложной психиатрической помощи.
Формы:
1) Маниакальное – демонстрируют окружающим свои спасобности
*гневливая мания – им запрещают, они агрессируют, оскорбляют
2) Ажитация – депрессия, тревога, крик, рвут волосы, одежду, суицид, с-м Котара
3) Острые галлюцинаторно-бредовые состояния – остр.чувственный бред, дереализация, острый галлюциноз, убегают от воображаемых обидчиков
4) Помрачение сознания – фуги, транс, сомнамбулизм
5) Дисфория (при эпилепсии/орг. поражениях) – агрессия – бьет, убивает.
6) Истерическое возбуждение – реакция на психотравму, театральное поведение
Неотложная помощь: (вне стационара) Надо купировать возбуждение, чтобы транспортировать. Убрать опасные предметы.
1) Гексенал 5-7 мл 10% в/м / апоморфин 0,3-0,5 мл 0,5%
2) Клизма с хлорадгидратом
3) Нейролептики в/в очень осторожно (аминазин).
Двигательное возбуждение - характерное проявление острейших психозов, проявляющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и др.). Больные действуют хаотично: спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних людей. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Опыт показывает, что, несмотря на неправильное поведение, многие пациенты не оказывают выраженного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарственное средство и проследовать за врачом. Важно продемонстрировать больному ваше самообладание, а также сочувствие и стремление помочь ему. Лишь в некоторых случаях приходится обращаться за помощью в органы правопорядка.
Для купирования возбуждения чаще всего используют нейролептики. Многие препараты обладают высокой эффективностью при приеме внутрь: клозапин (азалептин*), оланзапин (зипрекса*, заласта*), левомепромазин (тизерцин*). Самый быстрый результат можно получить с помощью диспергируемых пленок, мгновенно растворяющихся во рту (зипрекса зидис*, торендо ку-таб*). Только в чрезвычайных ситуациях и при явном отказе от лечения назначают инъекционные препараты: хлорпромазин, галоперидол, зуклопентиксол, дроперидол. Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, поскольку данные средства вызывают резкую артериальную гипотензию. При назначении нейролептика больному, который прежде никогда не принимал данных средств, дозы могут быть небольшими (50-75 мг хлорпромазина, 50 мг клозапина, 5 мг дроперидола, 10 мг галопери-дола). Однако обычно необходимы значительно большие дозы [100- 200 мг хлорпромазина, 100 мг зуклопентиксола (клопиксола-акуфаза*), до 10 мг дроперидола]. Для предотвращения коллапсов одновременно вводят подкожно 2 мл никетамида. Дополнительное введение 10-20 мг дифенгидрамина (димедрола*) в растворе усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств.
При противопоказаниях к назначению нейролептиков (резкая артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, тяжелое поражение печени) применяют транквилизаторы [диазепам до 20 мг, бромдиги-дрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) до 3 мг, лоразепам до 4 мг, нитразепам до 15 мг, флунитразепамдо 4 мг, мидазолам до 10 мг]. Эти препараты эффективны как парентерально, так и при приеме внутрь. Они могут подавлять функцию дыхания, особенно осторожно следует делать внутривенные инъекции! Пожилым людям назначают минимальные дозы, при лечении пациентов, зависимых от алкоголя, дозы должны быть максимальными.
Фиксация больных - исключительная мера, допустимая только на короткое время, пока не подействуют назначенные успокаивающие средства. Следует понимать, что фиксация не исключает возможности опасных поступков, поскольку больной всегда может освободиться от пут. После фиксации рядом с постелью больного должен неотступно находиться наблюдатель, который обязан следить за тем, чтобы ремни не пережимали сосуды и нервные стволы, а также помогать удовлетворять потребности, возникающие у больного (кормить, укрывать от холода, помогать справлять нужду).
Правила фиксации возбужденного больного:
• необходимо надежно иммобилизовать отдельно каждую конечность и плечевой пояс;
• использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, простыню);
• не допускать пережатия сосудов и нервов;
• фиксированного больного нельзя оставлять без присмотра (!);
• фиксация не может быть длительной (только до тех пор, пока сохраняется опасность).
С особой осторожностью следует относиться к недоступным, малоподвижным больным. Иногда такая неподвижность обусловлена кататонической симптоматикой, она может сочетаться с чувством внутреннего напряжения (что можно заметить по настороженному взгляду больного). У таких пациентов нередко наблюдают неожиданные, импульсивные, бессмысленные поступки и непредсказуемую нелепую агрессию.
Обострения некоторых хронических психозов могут стать причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если голоса приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенного человека и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»). Умело построив беседу с таким больным, часто удается получить согласие на госпитализацию, не прибегая к насилию. Не следует стремиться переубедить больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач - его союзник, помощник в решении его проблем.