38. Клиника психических проявлений при сосудистых заболеваниях головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь).

I. Церебральный атеросклероз.

В 50-65 лет, развитие постепенное.

1) Псевдоневрастенические жалобы (утомляемость, эмоции, головная боль, шум в ушах, головокружение, тахикардия, одышка)

2) Снижение памяти (гипомнезия, анэкфория – прогрессирующая амнезия – фиксационная амнезия/с-м Корсакова)

3) Критика+, осознание, подавленность, сентиментальность, слезливость, ипохондрия

4) Динамика – «мерцание»

5) М.б. острые преходящие психозы (делирий/сумеречное сознание)

6) Изменения личности (заострение, шаржирование, ностальгия)

7) Деменция (ОНМК и гипертонические кризы способствуют), лакунарное слабоумие

8) Если микроинсульт, то очаговая неврологическая симптоматика +- Э.припадки

9) +- Бред материального ущерба, галлюциноз.

II. Гипертоническая болезнь.

Похоже на I, т.к. часто с ним сочетается. Во время кризов – головная боль, мелькание мушек, туман, тревога, растерянность, страх смерти, +- делирий, психоз.

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Следует учитывать, что все заболевания, сопровождаемые изменениями в сосудах мозга, могут давать весьма сходные клинические проявления. В свете этого следует исключить другие специфические заболевания, повреждающие сосуды: сахарный диабет, красную волчанку, сифилитический артериит и др.

Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головную боль, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Атеросклероз - системное заболевание, поэтому практически у всех пациентов удается выявить поражение сосудов сердца, почек, конечностей, которые часто предшествуют появлению мозговых симптомов.

Первым признаком отчетливых органических изменений в мозге становятся упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже развивается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно предъявляют жалобы на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типичный симптом - слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженной эмоциональной лабильностью. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами. Настроение часто снижается на фоне утомления (чаще в вечернее время). Больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств (ипохондрия).

Характерная особенность сосудистых заболеваний мозга - особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Считают, что «мерцание» обусловлено изменением тонуса сосудов и реологических свойств крови. Отмечают выраженную чувствительность больных к изменениям погодных условий и колебаниям геомагнитной обстановки. Плохое самочувствие, затруднения в мышлении и запоминании могут спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности.

Резкое ухудшение мозговой гемодинамики может приводить к развитию острых преходящих психозов, чаще возникают приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полной параллельности между этими факторами нет. Сходные проявления могут указывать как на повышение, так и на резкое понижение АД.

Причинами возникновении психозов у больных с сосудистой патологией могут стать сопутствующие соматические заболевания (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, кишечная непроходимость, злокачественные опухоли и др.) и реакции на прием лекарственных средств (холинолитиков, гипотензивных, противопаркинсонических и антиастматических препаратов).

Негативная симптоматика выражается в нарастающих изменениях личности по органическому типу. Часто отмечают заострение, шаржирование имеющихся личностных особенностей. Могут усиливаться эгоцентризм, ворчливость, неприятие нового стиля жизни, подозрительность, мелочность, скаредность. Больные часто отдаются воспоминаниям, дают советы окружающим, поучают, не желают выбрасывать вещи, собирают старые газеты, упаковку, тряпки, просят починить ветхую одежду.

В исходе болезни наступает деменция [F01]. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и частые гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект выражен мягко: отмечают нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт (лакунарное слабоумие). Больные часто становятся более медлительными, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства) и несостоятельность отдельных высших мозговых функций (афазия, акалькулия, аграфия). От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики. Также могут возникнуть эпилептические припадки.

Изредка деменции сопутствуют бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом могут быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно бывают истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики.