38. Симптомы и синдромы аффективных расстройств.

Дисфория - ворчливо-раздражительное, злобное и угрюмое настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, агрессивность и взрывчатость. Сопровождается малообоснованными обвинениями окружающих, скандальностью, жестокостью. Нарушений сознания не бывает. Эквивалентами дисфории могут быть запои (дипсомания) ли бесцельное блуждание (дромомания).

Депрессия – меланхолия, депрессивный синдром - суицидоопасное состояние, которое характеризуется угнетенным, подавленным настроением, глубокой печалью, унынием, тоской, идеаторной и двигательной заторможенностью, ажитацией (ажитированная депрессия). В структуре депрессии возможные депрессивные бредовые или сверхценные идеи (малоценности, никчемности, самообвинения, самоуничтожения), снижение влечения, витальное угнетение самоощущений. Субдепрессия - нерезкий депрессивный аффект.

Синдром Котара – нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Наиболее часто встречается при инволюционной меланхолии, значительно реже – при рекуррентной депрессии. Имеются два варианта синдрома: ипохондрический – характеризуется сочетанием тревожно-меланхолического аффекта с нигилистически-ипохондрическим бредом; депрессивный – характеризуется тревожной меланхолией с преимущественно депрессивными бредовыми идеями и идеями отрицания внешнего мира мегаломанического характера.

Маскированная (ларвированная) депрессия - характеризуется чувством общего неопределенного диффузного соматического дискомфорта, витальными сенестопатическими, алгическими, вегетодистоническими, агрипническими разладами, озабоченностью, нерешительностью, пессимизмом без четких депрессивных перемен аффекта. Часто встречается в соматической практике.

Мания (маниакальный синдром) - болезненно повышенное радостное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, неадекватной радостью, веселостью и оптимизмом. Для маниакального состояния характерны отвлекаемость внимания, многоречивость, поверхностность суждений, незавершенность мыслей, гипермнезия, сверхценные идеи переоценки собственной личности, отсутствие утомляемости. Гипомания - нерезко выраженное маниакальное состояние.

 Аффективные синдромы (депрессия и мания) являются наиболее распространенными психическими расстройствами и отмечаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающими расстройствами на всем протяжении течения болезни.

Во время диагностики депрессий необходимо ориентироваться не только на жалобы больных: иногда жалобы на снижение настроения могут отсутствовать, и только целенаправленный расспрос выявляет подавленность, потерю интереса к жизни ("пресыщенность жизнью" - taedium vіtае), снижение общей жизненной активности, скуку, грусть, тревожность и др. Кроме целенаправленного расспроса о собственно изменениях настроения важно проводить активное выявление жалоб соматического характера, которые могут маскировать депрессивную симптоматику, признаков симпатикотонии (сухость слизистых, кожи, склонность к запорам, тахикардии - т.н. "симпатикотонический симптомокомплекс Протопопова”), характерных для эндогенных депрессий. Большое количество диагностически значимых признаков можно обнаружить при изучении внешности и поведения больных методом наблюдения: двигательная заторможенность или, наоборот, суетливость, ажитация, запущенность внешнего вида, характерные физические феномены - застывшее выражение тоски, депрессивная "омега" (складка между бровями в виде греческой буквы „омега”), складка Верагута (косая складка на верхнем веке). Физикальное и неврологическое обследование позволяет обнаружить объективные признаки симпатикотонии. Параклинически уточнить характер депрессии позволяют такие биологические тесты как терапия трициклическими антидепрессантами, дексаметазоновый тест. Клинико-психопатологическое исследование с помощью стандартизированных шкал (шкала Зунга, Спилбергера) позволяют количественно оценить выраженность депрессии, тревоги.

Аффективные расстройства не являются специфичным признаком МДП, они могут возникать при психозах самой различной природы (органических, экзогенных, психогенных, эндогенных). Это определяет трудность проведения дифференциальной диагностики. Приступы мании иногда путают с тиреотоксикозом, при котором обычно обнаруживают тремор, экзофтальм, повышенную потливость, диарею и мышечную слабость. Атипичные мании могут возникать также при шизофрении и шизоаффективных психозах, значительно реже они бывают вызваны какой-либо органической причиной [например, интоксикацией амфетамином, кокаином, циметидином, глюкокортикоидами, цикло-споринами, дисульфирамом (тетурамом*), галлюциногенами и др.]. Депрессия возможна практически при всех психических заболеваниях. Нередко она бывает одним из проявлений соматической патологии.

Непсихиатрические причины депрессии

• Хронические деструктивные заболевания легких, печени, почек.

• Злокачественные опухоли (особенно рак поджелудочной железы).

• Эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез).

• Инфекционные заболевания (пневмония, инфекционный мононуклеоз, СПИД).

• Системные коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

• Неврологические заболевания (эпилепсия, рассеянный склероз, паркинсонизм, инсульт, травмы головы).

• Недостаток питания, гиповитаминозы.

• Прием лекарственных средств (резерпина, хлорпромазина, про-пранолола, глюкокортикоидов, пероральных противозачаточных средств и др.).

• АС у больных, злоупотребляющих алкоголем, кокаином, амфетамином, коноплей и др.

Дифференциальная диагностика с шизофренией и шизоаффективными психозами в первую очередь основана на отсутствии характерных изменений личности при МДП. При этом следует учитывать, что при рекуррентной шизофрении изменения личности также могут быть выражены мягко (особенно после первых приступов заболевания). Важные особенности МДП - своего рода целостность симптоматики и внутренняя взаимосвязь всех проявлений психоза. Для шизофрении, напротив, характерна внутренняя противоречивость. Так, маниакальные эпизоды при шизофрении могут включать отдельные элементы психического автоматизма, бреда воздействия, сопровождаться кататоническими симптомами и помрачением сознания (онейроидной кататонией). Часто мания при шизофрении не сопровождается повышением продуктивности. Больные бывают говорливы, дурашливы, хвастливы, но не инициативны. Атипичные депрессии при шизофрении могут также сопровождаться псевдогаллюцинациями, бредом преследования, воздействия. В структуре таких депрессий преобладает не тоска, а равнодушие и безволие.

В отечественной психиатрии традиционно принято отличать от МДП такие заболевания, как инволюционная меланхолия и реактивная депрессия. Хотя выделение этих нозологических единиц продолжает оставаться спорным, с практической точки зрения важно учитывать, что данные нозологические единицы существенно отличаются от МДП по прогнозу (более благоприятному при реактивной депрессии и менее благоприятному при инволюционной меланхолии). В МКБ-10 данные варианты заболевания специально не выделяют.

Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45-55 лет. Отличительной чертой психоза считают преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто убежденность в том, что все внутренние органы поражены или разрушены (нигилистический ипохондрический бред - синдром Котара), возможно возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП, состояние больных в значительной мере зависит от окружающей ситуации. Помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения.

Природа данного психоза неясна. Его возникновение не связано с наследственностью или конституциональной предрасположенностью. Часто началу психоза предшествует психологическая травма или тяжелое соматическое заболевание. Предполагают наличие органического поражения ЦНС (в первую очередь, речь идет о церебральном атеросклерозе). Об этом свидетельствуют устойчивость заболевания к лекарственному лечению, длительное безремиссионное течение и своеобразный дефект психики, обнаруживаемый после стихания остроты депрессии (снижение активности, уменьшение эмоциональной отзывчивости, астения).

В МКБ-10 инволюционную меланхолию относят к вариантам рекуррентного депрессивного расстройства [F33].

Реактивная депрессия развивается по законам психогенных заболеваний. Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с тяжелой психической травмой, обычно ситуацией эмоциональной утраты (смерть близкого человека, развод или разрыв с партнером, увольнение, коммерческий крах, переезд на новое место жительства и др.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические компоненты депрессии и двигательная заторможенность выражены обычно несколько слабее, чем при МДП, суточные колебания настроения нехарактерны. Возможно возникновение психогенных галлюцинаций (больной слышит голос умершего, его шаги). Выздоровление связано с постепенной дезактуализацией психологической травмы. Продолжительность депрессии различная (обычно не более 2-3 мес). Повторные сезонные приступы болезни нехарактерны.

В МКБ-10 реактивную депрессию не выделяют как отдельную нозологическую форму, а рассматривают ее как однократный депрессивный приступ [F32].