38. Депрессивный синдром, его психопатологическая структура. Виды депрессивного синдрома при различных нозологических формах.

Депрессивный с-м: пониженное настроение, замедление течения представления, речедвигательная заторможенность; + витальная тоска, пессимизм, сниженная самооценка, расстройство сна – нет чувства сна, раннее пробуждение, ангедония, ипохондрия, периферическая симпатикотония (триада Протопопова: мидриаз, запор, тахикардия). сухость кожи, ломкость волос, нет слез, мидриаз, снижение массы тела.

Атипичные формы:

- тревожная (ажитированная) Д – рвут на себе волосы, кричат, может быть суицид

- депрессивно-бредовый с-м – бред преследования, инсценировки, воздействия. Моя вина повлечет за собой наказание.

- апатическая Д. – тоска+апатия – оставьте меня в покое

- субдепрессия

Депрессивный синдром

Клиническую картину типичного депрессивного синдрома принято описывать в виде триады симптомов: снижения настроения (гипоти-мии), замедления мышления (ассоциативной заторможенности) и двигательной заторможенности.

Главный синдромообразующий признак депрессии - снижение настроения. Гипотимия проявляется в характерной скорбной мимике, интонации, позе. Больные жалуются на тоску, подавленность, тревогу, печаль. Интенсивность этих чувств бывает различной - от легкого пессимизма и грусти (субдепрессии) до тяжелого, почти физического ощущения «камня на сердце» (витальной тоски). Важно заметить, что печаль при депрессии не связана с реальной ситуацией, больные не проявляют реакции ни на радостное известие, ни на новые удары судьбы.

Замедление мышления при легкой депрессии выражается бедной, односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более тяжелых случаях пациенты с трудом осмысляют заданный вопрос, не способны справиться с решением простейших логических заданий, молчаливы, спонтанная речь отсутствует, однако полного молчания (мутизма) не бывает.

Двигательная заторможенность проявляется скованностью, медлительностью, неповоротливостью, при тяжелой депрессии она может достигать степени ступора (депрессивного ступора). Поза больных при этом довольно естественная: лежа на спине с вытянутыми руками и ногами или сидя, склонив голову, опираясь локтями на колени

В высказываниях депрессивных больных звучит крайне низкая самооценка: они описывают себя как ничтожных, никчемных людей, лишенных талантов. Удивлены, что врач уделяет свое время столь незначительному человеку. Пессимистически оценивают не только свое настоящее состояние, но и прошлое, и будущее. Заявляют, что ничего не смогли сделать в этой жизни, что они принесли много бед своей семье, не были радостью для родителей. Они строят самые печальные прогнозы; как правило, не верят в возможность выздоровления. Для тяжелой депрессии характерны бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. Больные считают себя глубоко грешными перед Богом, повинными в смерти престарелых родителей, в катаклизмах, происходящих в мире. Часто больные сокрушаются из-за того, что стали бесчувственными, что не могут сопереживать другим людям (anaesthesia psychica dolorosa). Некоторые пациенты убеждены, что безнадежно больны, возможно, постыдной болезнью, опасаются заразить близких (ипохондрический бред).

Отмечается подавление практически всех базовых влечений (гипобулия). Как правило, резкое снижается аппетит (у некоторых больных бывают приступы переедания). Отсутствие интереса к противоположному полу сопровождается отчетливыми изменениями физиологических функций: мужчины часто испытывают импотенцию и ставят себе это в вину, у женщин фригидности сопутствуют нарушения менструального цикла и даже длительная аменорея. Больные избегают какого-либо общения, среди людей чувствуют себя неловко, неуместно, чужой смех лишь подчеркивает их страдания. Пациенты настолько погружены в свои переживания, что не в силах заботиться о ком-либо другом. Женщины прекращают занятия домашним хозяйством, не могут ухаживать за малолетними детьми, не уделяют никакого внимания своей внешности. Мужчины не справляются с любимой работой, не в состоянии утром встать с постели, собраться и пойти на службу, лежат целый день без сна. Больные ни от чего не получают удовольствия (ангедония). Они не читают, не смотрят телевизор, не выходят на прогулку, с сожалением отмечают, что ни музыка, ни сладости, ни курение, ни алкоголь больше не приносят им даже кратковременной радости.

Наибольшую опасность при депрессии представляет предрасположенность к суициду. Среди психических расстройств депрессия - самая частая причина самоубийств. Мысли об уходе из жизни присущи практически всем страдающим депрессией. Особенно опасны состояния, когда тяжелая депрессия возникает у больных, сохраняющих активность. При выраженном ступоре реализация суицида затруднена, однако не исключена вовсе. Иногда больные на фоне ступора испытывают кратковременный порыв чувств (импульсивный поступок), который заставляет их совершить самоубийство. Описаны случаи расширенного суицида, когда человек убивает своих детей, чтобы «избавить их от грядущих мук».

Одно из самых тягостных переживаний при депрессии - упорная бессонница. Пациенты плохо спят ночью и не могут отдохнуть днем. Особенно характерно раннее пробуждение (иногда в 3 или 4 ч утра), после которого больные больше не засыпают. Иногда они настойчиво утверждают, что ночью не спали ни минуты, ни разу не сомкнули глаз, хотя родственники и медицинский персонал видели их спящими (отсутствие чувства сна). Характерная особенность депрессии - особая суточная динамика состояния с усилением тоски утром и некоторым ослаблением переживаний к вечеру. По этой причине именно утренние часы рассматривают как период, связанный с наибольшим риском суицида.

На высокий риск суицида при депрессии указывают:

• интенсивное переживание тоски с чувством стеснения за грудиной (витальная тоска);

• бредовые идеи самообвинения, самоуничижения;

• выраженная тревога, активность, неусидчивость, возбуждение;

• тяжелая бессонница, особенно в утренние часы;

• отказ от помощи и поддержки, стремление «успокоить» врача и родных.

Депрессия, как правило, сопровождается многообразной соматовегетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще наблюдают периферическую симпатикотонию. Описана характерная триада симптомов: тахикардия, расширение зрачков и запор (триада Протопопова). Обращает на себя внимание внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствии слез («все глаза выплакала»). Нередко отмечают выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи проявляется в том, что углубляются морщины, больные выглядят старше своего возраста, иногда появляется атипичный излом брови на границе внутренней и средней третей (складка Верагута). Регистрируют колебания АД со склонностью к повышению. Расстройства желудочно-кишечного тракта проявляются не только запором, но и ухудшением пищеварения. Больные, как правило, заметно теряют в массе тела (до 10 кг в месяц). Возникает разнообразная боль (головная, за грудиной, в животе, суставах).

Помимо описанного выше типичного психотического варианта депрессии, часто наблюдают мягкие, невротического уровня ее формы, называемые субдепрессией. Описывают также несколько депрессивных синдромов сложной структуры.

Тревожная (ажитированная) депрессия отличается отсутствием выраженной скованности и пассивности. Стеничный аффект тревоги заставляет пациентов суетиться, постоянно обращаться к окружающим с просьбой о помощи или с требованием прекратить их муки, помочь им уйти из жизни. Предчувствие неминуемой катастрофы не дает больным спать, они могут предпринимать попытки покончить с собой на глазах у окружающих. Временами возбуждение пациентов достигает степени неистовства (меланхолического раптуса; raptus melancholicus), когда они рвут на себе одежду, издают страшные крики, бьются головой о стену. Тревожная депрессия чаще развивается в инволюционном возрасте.

У пациентов с депрессивно-бредовым синдромом тоска сочетается с бредом, фабула которого не является прямым выражением пониженного настроения (бред преследования, инсценировки, воздействия).

Больные уверены, что их подвергают наказанию за совершенные проступки, «замечают» постоянное наблюдение за собой. Опасаются, что их вина повлечет за собой притеснение, наказание или даже убийство их родственников. Пациенты беспокойны, постоянно спрашивают о судьбе своих родных, пытаются оправдываться, клянутся, что никогда в будущем не допустят оплошности. Такая атипичная бредовая симптоматика более характерна не для МДП, а для острого приступа шизофрении (шизоаффективного психоза по МКБ-10).

Апатическая депрессия сочетает в себе признаки тоски и апатии. Больных не интересует их будущее, они бездеятельны, не высказывают каких-либо жалоб. Единственное желание - чтобы их оставили в покое. От апатико-абулического синдрома такое состояние отличается нестойкостью, обратимостью. Чаще всего апатическая депрессия возникает при шизофрении.

От депрессии следует отличать здоровое переживание горя, связанное с тяжелой утратой. В состоянии естественной скорби люди испытывают сожаление о том, что не было сделано для предотвращения потери. Однако их самобичевание никогда не достигает степени бреда, отсутствуют размышления о никчемности жизни, нехарактерны суицидальные мысли и намерения. Люди, переживающие потерю, благодарны за поддержку, могут на некоторое время отвлечься от печальных мыслей, особенно в компании близких друзей. Депрессивные пациенты, напротив, отказываются от поддержки и общения, бывают раздражены тем, что другие могут веселиться и шутить. Здоровое переживание горя всегда заметно смягчается со временем, уже через 1-2 мес наступает заметное облегчение состояния.