7. Нарушение ассоциативной деятельности (количественные и качественные расстройства ассоциаций, клинические примеры).

Мышление - специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего.

Основные элементы мышления - понятия. Понятия - выработанные опытом и знаниями человечества категории, отражающие суть (сущность) предметов и явлений. Важнейшим инструментом мышления служат ассоциации - связи, установленные между понятиями. Понятия могут ассоциироваться между собой по множеству признаков. Речь - главный способ выражения мышления. Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений.

НАД – нарушения способа мышления (изменение темпа, подвижности, стройности, целенаправленности)

I. Количественные:

1) Ускорение М-я – мелькание, отвлекаемость, скачущая речь, откликаемость, скачка идей, речевой напор (маниакальный с-м)

2) Замедление М-я – бедность ассоциаций, медленная речь, да/нет, не может решить логическую задачу, похож на человека с пониженным интеллектом (депрессия, оглушение)

3) Наплыв мыслей (ментизм) (псих.автоматизм)

4) Перерывы в мышл-и (шперрунг) (псих.автоматизм)

II. Качественные:

1) Патологическая обстоятельность (вязкость) – тугоподвижность, растягивает, много слов, детали, несущественные уточнения, вводные слова, лабиринтное мышление (эпилепсия)

2) Резонерство – нецеленаправленное М-е, много говорит, рассуждает, сложные логические построения, термины, мудрствование бесплодное, философическая интоксикация (шизофрения)

3) Бессвязность (инкогерентность) – полный распад, нет смысла, нет грамматики, словесная окрошка, не контактный (аменция, ядерная шизо, б.Альцгеймера)

4) Речевые стереотипии

А) Персеверации – возвращаются к мысли, которая уже была сказана ранее (б. Альцгеймера, атеросклеротич.деменция)

Б) Вербигерации – насильственные двигательные акты, качает головой, пальцы сжимает (кататонич., гебефренич. с-м)

В) Стоячие обороты – речь из пословиц (Э.слабоумие, б. Пика)

Характер М-я (патологический):

1) Аутистическое М-е

2) Символическое М-е – неологизмы, выражают мысли собственными символами, непонятными оружающим

3) Паралогическое – сложные логические рассуждения – выводы, противоречащие действительности. Соскальзывание

Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности,

стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены.

Ускорение мышления характеризуется тем, что обильные ассоциации (весьма поверхностные) с большой быстротой мелькают в голове больного. Это приводит к тому, что человек мгновенно меняет тему разговора (отвлекаемость), речь приобретает непоследовательный, скачущий характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных непродуктивных ассоциаций (откликаемость). Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые им вопросы.

Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как скачка идей (fuga idearum). При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно. Однако позже, когда болезненное состояние проходит, больные иногда могут восстановить логическую цепь мыслей, которые они не успевали высказать во время психоза.

Ускорение мышления - характерное проявление маниакального»), оно может также возникать при приеме психостимуляторов

От вязкости мышления следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае больной, охваченный нелепой идеей, так увлечен рассказом, что не может переключиться на какую-либо другую тему, постоянно возвращается к волнующим его мыслям. Заметно, что на вопросы, не имеющие отношения к интересующей его проблеме, он отвечает кратко, четко и конкретно. Такое расстройство свидетельствует о значительной остроте заболевания (продуктивной симптоматике). Назначение лекарственных средств может снизить актуальность болезненных бредовых идей и, соответственно, привести к исчезновению бредовой обстоятельности.

Резонерство выражается в том, что мышление становится сложным, витиеватым, наукообразным, но нецеленаправленным. Больной говорит много, склонен к «рассуждательству». Его речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством неважно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс логических построений, а не конечная идея. Мышление становится аморфным, лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные пытаются рассмотреть проблему с философских позиций, пользуются терминами абстрактных наук (психологии, этики, космологии, биофизики). Подобная склонность к пространным, бесплодным рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизическая, или философическая, интоксикация). Резонерство рассматривается как негативный симптом и является типичным признаком шизофренического дефекта.

Разорванность - мышление, полностью лишенное смысла и цели. При этом грамматическая структура речи сохраняется. Больной использует бессмысленные, случайные ассоциации, хотя и сочетает слова в соответствии с родом, числом и падежом . Хаотичным мыслям больного соответствует распад речи (шизофазия). При всей нелепости высказываний больные с разорванностью сохраняют ясность сознания, понимают обращенную к ним речь, правильно выполняют инструкции. Как и резонерство, разорванность рассматривают как негативный симптом, чаще он указывает на конечное состояние при шизофрении.

Бессвязность (инкогерентность) - тяжелое расстройство, проявляющееся полным распадом речи, так что исчезает не только смысл, но и грамматическая конструкция фраз. Фактически удается уловить только отдельные словосочетания, обрывки мыслей и бессмысленные звуки (словесная окрошка). Бессвязность не является нозологически специфичным расстройством. Довольно часто она возникает на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции в этом случае больной недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. Реже причиной бессвязности бывает чрезвычайное ускорение мышления при острейшем маниакальном синдроме (fuga idearum). Наконец, в ряде случаев бессвязность можно наблюдать в исходе злокачественных заболеваний (ядерной шизофрении, болезни Альцгеймера) на фоне ясного сознания.

Патологическая обстоятельность (вязкость) - проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим уловить основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем (лабиринтное мышление). Чаще всего патологическая обстоятельность возникает при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также на наличие необратимого дефекта личности (негативная симптоматика). Во многом этот симптом связан со снижением интеллекта: причиной детализации может быть потеря способности отличать главное от второстепенного.

К речевым стереотипиям относят различные симптомы, при которых в речи больного постоянно повторяются одни и те же слова, мысли, выражения. Стереотипность речи обычно указывает на обеднение мышления, снижение интеллекта, нарастание негативной симптоматики. Выделяют несколько вариантов стереотипий: персеверации, вербигерации и стоячие обороты.

Персеверации выражаются в возвращении к мысли, которая уже была высказана ранее. Предполагают, это связано с тем, что больные не могут осмыслить очередной вопрос и просто повторяют предшествующий ответ. Чаще данный симптом встречается при органических заболеваниях, приводящих к снижению интеллекта (таких как атеросклеротиче-ская деменция, атрофические заболевания пожилого возраста).

Вербигерации формально можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они фактически представляют собой насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, вертят головой, размахивают пальцем и подкрепляют эти движения бессмысленными словами. Вербигерации чаще бывают компонентом кататонического и гебефренического синдромов (см. раздел 13.1), характерных для шизофрении.

Стоячие обороты - короткие, стереотипные выражения, однотипные мысли, которыми больной настолько заполняет речь, что она теряет всякий смысл. К примеру, вся речь больного может состоять только из пословиц. Стоячие обороты характерны для пациентов с эпилептическим слабоумием, повреждениями лобных долей мозга и на поздних этапах атрофических заболеваний (например, при болезни Пика).

Самые различные расстройства ассоциативного процесса весьма характерны для больных шизофренией. Причудливый строй рассуждений при этом заболевании часто называют формальным мышлением. Это означает, что при сохранении внешней формы (грамматики, интонации, внешнего подобия логики) речь становится бессодержательной, далекой от реальности и практики, парадоксальной или даже абсурдной. Примером формального мышления является описанное выше резонерство, а также аутистическое, символическое и паралогическое мышление.

Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные

не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая за такими больными, читая их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят бесцветно, равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными, философскими переживаниями.

Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится неясным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы). Понимание сказанного особенно затруднено из-за того, что смысл символических понятий может неоднократно меняться или повторяться в разных словах. Так цифра «8» становится символом и бесконечного счастья, и бесконечного страдания, и безысходности (петля). На рис. 9.2 показана схема, в которой больная находит параллель между строением позвоночника, семью цветами радуги и семью нотами.

Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной, присутствуют смещение понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинно-следственных взаимоотношений. Нередко паралогическое мышление бывает основой бредовой системы. При этом паралогические построения как бы доказывают справедливость мыслей больного Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента чувством хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной неспособен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что «мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую», «путаются», «водят хороводы».

Перерывы в мышлении (шперрунг, барраж, закупорка мыслей) - ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг - проявления синдрома психического автоматизма

.