38. Алкогольный галлюциноз (клиника, течение, вопросы дифференциальной диагностики).

АГ – психозы с преобладанием слуховых, вербальных Г-ий, гал. Бреда и аффективных р-в (тревога) (гр.: А (метА) психозы и А энцефалопатии), 2 место по частоте после БГ.

Клиника:

1) Острый Г-з:

А) ОГ-з типичный (неск. дней-1 мес.) на фоне похмелья, в конце запоя. Акоазмы, фонемы, вербальные Г-и, критики нет, тревога, страх, хор голосов (ругают, оскорбляют, угрожают) от шепота до крика. Поливокальный Г-з (слышит суд над собой). Ступор. Бред преследования, обвинения. Двигательное возбуждение. Самооборона. Обращение в полицию, суицид. Симптомы усиливаются к ночи. Редукция после сна.

Б) ОГ-з гипнагогический вербальный (акоазмы, слова, пение перед сном)

В) ОГ-з абортивный (неск. час-1 сут.)

Г) ОГ-з + делирий (в дебюте/конце/на высоте г-за – делириозные эпизоды + тактильные, термические гал-и, страх-эйфория, бред занятий)

Д) Г-з атипичный (г-з + онейроид/псих.автоматизм/депрессия)

2) Протрагированный Г-з: (1-6 мес.) – начало как в 1А, потом + депрессия + самообвинение. Осознают болезнь.

3) Хронический Г-з: 5% истинные вербальные гал-и, обсуждение, приказы, покровительственная доброжелательность. Голоса вмешиваются во все дела. При полном воздержании от А – обычно редукция.

Диф. Диагностика:

1) Больной так хорошо описывает хор голосов, что кажется, что он это видит, а не слышит (=делирий)

2) Конкретно и детально описывают, кто за ними следит, когда, знают их мотивы и цели (=систематизированный бред), НО! Нет доказательств.

СИНДРОМ ГАЛЛЮЦИНОЗА

Галлюциноз - относительно редко встречаемый синдром, проявляющийся обильными простыми (в пределах одного анализатора) галлюцинациями, которые в данном случае составляют основное и практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдают других часто возникающих психотических феноменов: бреда или расстройства сознания.

Поскольку при галлюцинозе обманы восприятия затрагивают лишь один из анализаторов, выделяют такие его виды, как зрительный, слуховой (вербальный), тактильный, обонятельный. Кроме того,в зависимости от течения галлюциноз может быть острым (длительностью несколько недель) или хроническим (продолжающимся годами, иногда всю жизнь).

Типичными причинами галлюциноза бывают экзогенные вредности (интоксикации, инфекции, травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга). В подавляющем большинстве случаев наблюдаемые галлюцинации относятся к истинным. В качестве примера можно привести алкогольный галлюциноз, который выражается вербальными галлюцинациями, при этом голоса, как правило, не обращаются непосредственно к больному, а обсуждают его между собой (антагонистические галлюцинации), называя его в третьем лице («он подлец», «совсем стыд потерял», «пропил все свои мозги»). При отравлении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного бензина) иногда возникает ощущение присутствия волос во рту, и больной все время безуспешно старается очистить рот. При кокаиновой интоксикации (как и при отравлении другими психостимуляторами, например, амфетамином*⁹) описывают тактильный галлюциноз с ощущением ползания под кожей насекомых и червей (симптом Маньяна). При этом больной часто царапает кожу и пытается извлечь воображаемых тварей.

При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен преимущественно псевдогаллюцинациями.

Алкогольный галлюциноз - относительно редкий психоз, проявляющийся истинными галлюцинациями в пределах одного анализатора (чаще всего вербальными). На фоне ясного сознания у больного возникают голоса, которые он воспринимает как реальные звуки, исходящие извне. Он убежден, что все окружающие могут слышать эти голоса, пытается найти их источник (приставляет ухо к стене, выглядывает в окно, проверяет радиоприемник и телевизор). В случае галлюциноза отсутствует внушаемость, характерная для пациентов с делирием: больного невозможно не только переубедить в его психотических переживаниях, но и внушить ему какие-либо новые слуховые обманы. Голоса могут комментировать поступки больного, давать оценку его прошлой жизни, диктовать ему инструкции, требовать повиновения. Нередко они обсуждают его в третьем лице («До чего он дошел, совсем спился, никакой совести нет»). Порой несколько голосов спорят между собой: одни обвиняют больного, другие оправдывают его. Голоса усиливаются в вечернее время и ночью, а днем становятся блеклыми или исчезают совсем. Появление голосов пугает больного, вызывает в нем обиду, муки совести, страх расправы, желание отомстить. Довольно опасна ситуация «преследуемый преследователь», когда больной ходит по пятам за воображаемыми обидчиками, стремится наказать их.

Запоминание при галлюцинозе не нарушается, пациенты могут довольно четко передать последовательность событий, хотя часто бывают недостаточно откровенны с врачами, так как не доверяют им или диссимулируют психоз. При длительном течении болезни пациент начинает «свыкаться с голосами», формируется частичная критика, однако порой от неожиданности он оборачивается на оклики и лишь потом понимает, что это слуховой обман. В большинстве случаев при активном лечении психоз удается купировать в течение нескольких недель. Галлюциноз, существующий более месяца, обозначают как подострый, психоз, продолжающийся более полугода, считают хроническим.

Диагностика галлюцинаторных и бредовых психозов алко­гольной природы, как правило, не представляет существенных трудностей. Длительное злоупотребление алкоголем в анамне­зе, наличие характерных изменений личности, типичная кли­ническая картина психоза определяют надежность дифферен­циального диагноза. Вместе с тем следует учитывать, что делириозное помрачение сознания не является расстройством, специфичным для алкоголизма, и может быть обусловлено рядом других экзогенных причин (инфекции, интоксикации, тяжелые соматические заболевания).

Особую сложность пред­ставляет дифференциальная диагностика хронических алкоголь­ных психозов (алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида) с шизофренией. В отличие от шизофрении при алко­голизме наблюдается особый тип дефекта личности (морально-этическая деградация, органический дефект). Заболевание про­текает непрогредиентно (чаще с отчетливым регрессом симп­томатики), бредовая и галлюцинаторная симптоматика носит более простой, бытовой характер, обычно не отмечается пси­хических автоматизмов (синдрома Кандинского—Клерамбо). Следует также учитывать возможность сосуществования 2 заболеваний одновременно — шизофрении и алкоголизма (смешан­ные формы, или миксты).