38. Рациональная терапия и гипнотерапия. Сущность методов, показания к применению.

Г – Метод психотерапии, использующий гипнотическое состояние в лечебных целях.

Показания: при заболеваниях нервной системы, в клинике психических расстройств (?), при болезнях внутренних органов, в акушерско-гинекологической практике, при хирургических вмешательствах и кожных заболеваниях. Противопоказания к Г. являются бредовые формы психозов (особенно когда больной считает, что его «загипнотизировали») и гипноманические установки истерических личностей.

Важно учитывать гипнабельность пациента. Заранее проводят беседы для выяснения отношения больного к этому методу лечения и устранения возможных опасений с его стороны. После введения пациента в состояние гипноза тем или иным способом произносятся формулы собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятными, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие. Продолжительность одного сеанса 15-20 минут. Количество сеансов колеблется от 1 до 15. Частота сеансов – от ежедневных до проводимых 1 раз в неделю. Иногда возникает необходимость повторного курса Г. спустя несколько недель или месяцев. Г. может проводиться индивидуально или с группой пациентов.

Методики:

1) дробный способ (Ступенчатый активный гипноз по Кречмеру, фракционный гипноз).

2) Наркогипноз – малогипнабельным пациентам с целью углубления гипнотического сна предварительно могут даваться снотворные средства

3) Наркоанализ (применяют наркотические средства в расчете на ускорение аналитического процесса).

4) Гипнопсихокатарсис – получение сведений о бессознательных переживаниях.

5) Гипноэлектросон

6) Сочетания самовнушения с гипнозом и другие.

7) Эриксоновский гипноз (терапевт не даёт клиенту инструкций и указаний, а помогает ему войти в особое состояние – транс, когда человек бодрствует и может активно общаться с терапевтом). Осложнения: истерические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипнотическую летаргию и др.

Важное условие успешной психотерапии - выбор метода, соответствующего имеющимся расстройствам, особенностям личности пациента, его представлениям о своей болезни и путях ее преодоления. Так, методы психотерапии, основанные на толковании, объяснении (рациональная терапия, парадоксальные методы), показаны людям с рационально-логическим типом мышления, склонностью к самоанализу (преобладанием второй сигнальной системы). Напротив, людям впечатлительным, внушаемым, с чертами инфантилизма (преобладанием первой сигнальной системы) больше подойдут методы эмоционального воздействия (суггестия, гипноз, психодрама)

Существующие методики можно условно разделить на несколько групп.

Группа когнитивных методов предполагает обращение к логике пациента, активизацию процессов мышления в противовес неконтролируемым эмоциям. Такие методы более эффективны у взрослых пациентов, обладающих достаточной способностью к размышлению. Лечение обычно проводят индивидуально. Все высказывания врача должны удовлетворять требованиям определенности, последовательности, доказательности. Напротив, неопределенность, непоследовательность и бездоказательность высказываний больного являются мишенью в такой психотерапии. В эту группу можно отнести рациональную психотерапию (Дюбуа П., 1912) и когнитивную психотерапию (Бек А., 1979). Методика Дюбуа более директивна, в ней врач выступает как разумный арбитр, который объясняет и логически доказывает больному его ошибки. Метод Бека, напротив, предполагает, что больной сам должен обдумать свои высказывания, найти в них неточности, разложить все по полочкам. Врач лишь предлагает ему схему, по которой следует проводить такой анализ («Разделите все события прошлой недели на трагические, приятные и индифферентные»). Показана высокая эффективность рациональной и когнитивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.

Когнитивную психотерапию Бека также используют для привлечения психотических больных к лекарственному лечению.

Группа суггестивных методов включает различные способы внушения, то есть словесного и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению (преобладание первой сигнальной системы), чем слабее контроль за сознанием больного. Этот метод довольно эффективен у детей. Психотерапевтические формулы (высказывания врача) должны быть лаконичными, содержать только ту информацию, которую врач стремится запечатлеть у больного. Любые громоздкие фразы, утверждения, содержащие отрицание («У вас НЕ болит голова!»), снижают эффективность лечения. Внушение можно проводить опосредованно, например, одновременно с применением плацебо («Вы сразу почувствуете эффект этих таблеток!»). Контроль за сознанием может быть снижен применением фармакологических препаратов или введением больного в состояние гипноза.

Метод гипноза, создание которого связывают с работами Джеймса Брейда (1795-1860) и Жана М. Шарко (1825-1893), основан на возникновении особого состояния сознания (транса) при попытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите на маятник!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачиванием, повторением фраз, мигающим светом). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную - аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). В состоянии гипноза больной может испытывать расслабление («Теплая морская волна раскачивает вас!») или искать выход из ситуации («Откройте ту дверь, которая вам больше нравится!»). Милтон Х. Эриксон (1901-1980) разработал менее директивную методику гипноза, при которой введение в состояние транса происходит постепенно, с меньшим насилием со стороны терапевта, что уменьшает естественное сопротивление больного и повышает эффективность внушения. Хотя чаще гипноз проводят индивидуально, предложены методики группового гипноза, например, при внушении отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее вырабатывается при одновременном воздействии на нескольких пациентов (метод Рожнова В.Е.).

Во избежание возникновения этических проблем гипноз следует всегда проводить в медицинских учреждениях в присутствии третьих лиц!

Суггестивные методы эффективны при истерии, алкоголизме, у людей со снижением интеллекта.

Группа бихевиоральных методов основана на выработке защитных условных рефлексов или торможении патологических рефлексов. Бихевиоральную (поведенческая) психотерапию (Лазарус А., Айзенк Г., 1950) проводят путем научения (многократного повторения) или посредством конфронтации (столкновения с неприятной ситуацией). В процессе систематической десенсибилизации (Вольпе Дж., 1958) конфронтация происходит не резко, а постепенно, последовательно. В работе с детьми часто используют метод жетонной экономики, который состоит в том, что в коллективе специальными жетонами (вымпелами, крестиками, звездочками на доске) отмечают желательные поступки. В дальнейшем жетоны используют в соревновании за первенство или обменивают на мелкие поощрения (сладости, мороженое, поход в кино, театр, цирк). В процессе условно рефлекторной терапии алкоголизма (Контарович Н.В., 1929) вырабатывают рвотный рефлекс в ответ на прием алкоголя путем многократного сочетания приема спиртного с введением апоморфина^*. Все перечисленные методы предполагают директивное участие психотерапевта и строгий контроль с его стороны.