38. Зависимость от алкоголя, клиника, стадии течения, лечение.

Алкоголизм - хроническое прогредиентное заболевание, которое характеризуется патологическим влечением к алкоголю (психической и физической зависимостью), изменением реакции на алкоголь, развитием в последующем соматических и неврологических расстройств, включая алкогольную энцефалопатию, а также изменениями личности вплоть до ее деградации.

I стадия (компенсированная - по Стрельчуку И.В., неврастеническая - по Портнову А.А.) характеризует переход от бытового пьянства к отчетливой зависимости от спиртного. Хотя прекращение приема спиртного не вызывает отчетливых физических симптомов, но стремление к приему алкоголя становится выраженным и постоянным (психическая зависимость). Больной охвачен фантазиями о приеме спиртного, с воодушевлением встречает каждый повод к выпивке, проявляет нетерпение, когда обещанный прием спиртного откладывается. Он остается равнодушным и безучастным при обсуждении многих вопросов, но оживляется, если разговор касается алкоголя. Характерен рост толерантности, предпочтение больной отдает более крепким напиткам, прежние дозы воспринимаются как явно недостаточные, он может, заметно не пьянея, выпить в 2-3 раза больше спиртного напитка, чем до начала болезни. Однако сильная тяга к алкоголю обычно заставляет его принять количество, явно превышающее его толерантность (утрата количественного контроля). Каждый прием алкоголя завершается довольно тяжелой степенью опьянения. Многие пациенты сохраняют способность держаться на ногах, но, будучи сильно пьяными, действуют автоматически, а после полностью амнезируют все события прошлого дня (амнестические формы опьянения, палимпсесты, блэкауты).

Патологическое влечение в I стадии иногда называют обсессивным. Это означает, что больные часто находятся во власти постоянных мыслей о грядущем приеме спиртного, не могут отвлечься от этих мыслей. При этом они не позволяют себе выпивать перед работой, накануне ответственной встречи, во время выполнения важного задания. Осознанию факта болезни мешает то, что больные уверены в способности удержаться от пьянства, если появится острая необходимость («Я всегда могу остановиться, если нужно»). Все же оказывается, что социальные рамки лишь на время удерживают пациента от алкоголизации, и сразу после завершения рабочего дня или во время корпоративного фуршета больной снимает с себя все ограничения. Таким образом, получается, что он принимает алкоголь практически ежедневно. Это влечет за собой серьезные последствия как для его карьеры и семейных отношений, так и для физического здоровья. Уже в I стадии можно заметить признаки обострения хронических заболеваний (стойкую артериальную гипертензию, диспепсию, расстройства сна, эпизоды депрессии и др.). Важно отметить, что прием спиртного продолжается, несмотря на то что его вредные последствия видны и самому больному, и всем окружающим.

Ложная убежденность в способности контролировать ситуацию мешает больным обращаться за медицинской помощью в I стадии болезни. На приеме у нарколога такие пациенты появляются только под давлением семьи и сотрудников. Без настойчивой поддержки окружающих лечение редко бывает эффективным, болезнь, прогрессируя, переходит в следующую стадию.

II стадия (субкомпенсированная - по Стрельчуку И.В., наркоманическая - по Портнову А.А.) характеризует полностью сформировавшуюся развернутую картину болезни. Центральным расстройством на этом этапе становятся тяжелый алкогольный АС и тесно связанное с ним компульсивное влечение к алкоголю. Хотя больные осознают недопустимость приема спиртного в определенных ситуациях и прикладывают усилия к тому, чтобы сдержать себя, сила влечения настолько велика, что их воля в конце концов оказывается сломленной. Испытывая стыд, они все же выпивают перед работой, нарушают данное начальнику или жене обещание. Для избавления от чувства вины они вынуждены использовать мощную систему психологических защит, извиняя себя тем, что «все мы грешные», «все ошибаются», «ничего страшного не случилось», «все поправимо». Психологическая защита мешает осознать факт болезни (утрата критики), больные явно переоценивают свою способность контролировать ситуацию.

Тяжело протекающий алкогольный АС создает все необходимые условия для возникновения алкогольных психозов: делирия, галлюциноза, параноида, порой корсаковского психоза. Поскольку в I стадии алкоголизма отсутствуют условия для формирования психозов, перенесенный больным делирий довольно надежно свидетельствует о том, что болезнь перешла в развернутую фазу.

Толерантность к алкоголю на II стадии достигает максимума и длительное время остается неизмененой (плато толерантности). Часто больные даже при значительной концентрации спирта в крови не производят впечатление пьяных и тем самым обманывают бдительность жены и начальства. Алкоголь на этой стадии воспринимается не как угроза, а как помощник и спасение. Больной утверждает, что после приема спиртного работает и думает «даже лучше», что алкоголь «улучшает аппетит и сон». Действительно, на фоне тяжелого алкогольного АС больные не могут есть, испытывают бессонницу, не способны справиться с работой из-за выраженного тремора, ухудшения внимания и внутреннего беспокойства. Прием спиртного смягчает проявления синдрома отмены и несколько улучшает работоспособность, однако, к сожалению, больным редко удается ограничиться употреблением малой дозы. Возникает порочный круг, означающий, что больной не может работать из-за состояния похмелья, которое он «лечит» приемом алкоголя, спиртное же, в свою очередь, также мешает ему работать и становится причиной нового приступа похмелья. У части больных наблюдают выраженные депрессивные расстройства и суицидальные попытки. В этом случае многие больные начинают понимать, что они не смогут разорвать этот круг без помощи врача. К сожалению, это не означает, что они готовы к серьезному лечению, их цели ограничиваются стремлением «выйти из запоя», «немного поправить здоровье».

Изменения личности в II стадии болезни становятся весьма заметными. Часто утрачивается чувство стыда, возникают беспечность, неразборчивость в знакомствах. В сложных ситуациях при отсутствии денег больной может пойти на воровство или подлог, продать вещи, принадлежащие детям и супруге, для того чтобы приобрести спиртное. На фоне компульсивного влечения он не заботится о качестве и безопасности спиртных напитков, может выпить токсичный суррогат алкоголя.

При соматическом обследовании обнаруживают отчетливые признаки поражения внутренних органов: жировую дистрофию печени, гипертоническую болезнь. Высока вероятность резкой соматической декомпенсации: острого панкреатита, геморроидальных кровотечений или тромбоза геморроидальных узлов, аритмии и внезапной остановки сердца. Неосторожность приводит к частым травмам, возможно обморожение.

На фоне постоянно сохраняющейся тяги к спиртному у большинства пациентов все же отмечают более или менее длительные периоды полного воздержания от алкоголя. Таким образом, длительные периоды злоупотребления (псевдозапои) перемежаются короткими эпизодами полной трезвости. Обычно они бывают следствием особых обстоятельств: угрозы развода или увольнения, госпитализации по поводу тяжелого соматического заболевания, переживания по поводу гибели от спиртного ближайшего друга. В попытках «воспитывать волю» некоторые больные заставляют себя провести отпуск «в глуши», «вдали от соблазнов». Однако возвращение в привычный круг быстро приводит к новому срыву. Важно понимать, что и во время псевдозапоя, и в период воздержания стойко сохраняется выраженное патологическое влечение к алкоголю, в отличие от истинных запоев, в перерывах между которыми влечение исчезает или развивается острая непереносимость спиртного.

Больные в II стадии алкоголизма составляют основную часть контингента наркологических диспансеров и стационаров. Обычно они обращаются к врачам в состоянии тяжелого алкогольного АС. Важно использовать этот момент, чтобы убедить пациента в необходимости серьезного и длительного лечения. Не имеет смысла порицать его за содеянное или ругать за безволие. Важно показать возможность выхода из сложившейся ситуации, избавить его от чувства безнадежности и безысходности. При поддержке семьи и активном сотрудничестве с врачом многим пациентам удается достичь длительной, качественной ремиссии. Важно понимать, что даже в случае длительного воздержания от алкоголя патологическое влечение к нему не исчезает полностью (первичное влечение), поэтому так важно избегать всего, что могло бы спровоцировать срыв (например, отказаться от застолий с употреблением алкоголя в семье). Иногда после длительной ремиссии у больных наблюдают повторные рецидивы. Важно не винить пациента в нарушении режима трезвости, а помочь ему побыстрее обратиться к врачу. Если эффективное лечение провести не удается, болезнь прогрессирует и достигает завершающей стадии.

III стадия (декомпенсация - по Стрельчуку И.В., энцефалопати-ческая - по Портнову А.А.) характеризует исход болезни с развитием необратимых изменений во всех системах и органах. Вследствие тяжелого поражения печени (вплоть до цирроза) инактивация этилового спирта проходит медленно, поэтому резко снижается физическая переносимость алкоголя (снижение толерантности). Поскольку влечение к спиртному остается крайне выраженным, больные вынуждены употреблять алкоголь малыми дозами, но очень часто, предпочтение отдают некрепким напиткам (пиву, крепленому вину, коктейлям). Периодически толерантность снижается настолько резко, что можно говорить о временной непереносимости алкоголя. Таким образом, у части больных приступы ежедневного пьянства перемежаются периодами, когда

прием алкоголя прекращается даже без давления со стороны окружающих (иногда такую форму пьянства называют «истинные запои»).

Отчетливо заметны признаки поражения ЦНС и периферической нервной системы. Почти у всех больных можно выявить периферическую полинейропатию (снижение чувствительности в ногах, парестезии, боль, нарушения походки). Энцефалопатия проявляется снижением сообразительности, уменьшением словарного запаса, утратой прежней профессиональной смекалки. Настроение больных часто благодушное, беспечное, характерен плоский, «алкогольный» юмор. Все это составляет картину заключительной фазы алкогольной деградации личности. Еще более повышается вероятность возникновения алкогольных психозов, протекают они более тяжело с декомпенсацией работы всех регуля-торных систем, часто развивается корсаковский амнестический психоз.

Соматические расстройства становятся необратимыми, приводят к беспомощности и инвалидизации. Больные страдают от печеночной, сердечной, легочной недостаточности, отеков, кровотечений из расширенных вен пищевода, трофических язв на конечностях, инфекций, протекающих на фоне снижения иммунитета. В конце концов перечисленные расстройства становятся причиной смерти больных.

Ремиссии различной длительности можно наблюдать почти у каждого больного алкоголизмом. Рано или поздно обстоятельства или внутренние мотивы заставляют человека попробовать отказаться от спиртного. Чаще это происходит под давлением семьи и начальства, однако нередко отмечают и спонтанные ремиссии. Поводом к прекращению пьянства могут стать перенесенный острый психоз, резкая декомпенсация соматического заболевания, гибель друга в состоянии алкогольного опьянения и др.

Формирование ремиссии происходит поэтапно. В первые 6-10 мес воздержания больные часто испытывают дискомфорт, депрессию, скуку. Все это время сохраняется довольно высокий риск рецидива. Только по прошествии полугода больной начинает чувствовать все преимущества трезвого образа жизни. Избавление от зависимости и депрессии выражается в чувстве свободы, хорошей перспективы в жизни, взаимопонимания в семье. Гордость за достигнутое часто заставляет больных хвалиться своей трезвостью.

Алкогольные психозы

Тяжелые преходящие или стойкие психические расстройства на том или ином этапе течения болезни наблюдают почти у трети больных алкоголизмом. Отмечают, что острый делирий у мужчин возникает почти в 4 раза чаще, чем у женщин. Обычно психоз возникает не на высоте опьянения, а после прекращения массивной алкоголизации, поэтому многие специалисты обозначают такие психозы как металкогольные, то есть развивающиеся после выхода из состояния тяжелой алкогольной интоксикации. Психозы часто протекают остро, нередко завершаются полным выздоровлением, однако возможна их хронизация, у части больных формируется стойкий, необратимый дефект (энцефалопатия). Среди острых алкогольных психозов самый частый - белая горячка (алкогольный делирий), его доля среди всех случаев алкогольных психозов составляет более 80%. Намного реже возникают другие варианты психозов: алкогольный галлюциноз и алкогольный параноид.

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) - металкогольный психоз в форме иллюзорно-галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием сценоподобных истинных галлюцинаций и парейдолий. Характерны также вторичный бред, выраженное чувство страха, психомоторное возбуждение, нарушение ориентации в месте и времени, частичная амнезия периода помрачения сознания.

При оказании медицинской помощи больным алкоголизмом врачи могут ставить перед собой различные задачи: устранение состояния опьянения, купирование АС, лечение соматических последствий злоупотребления спиртным и собственно лечение алкоголизма (то есть патологического влечения и алкогольной зависимости).

При поступлении в отделение больного в состоянии опьянения для более быстрого вытрезвления проводят промывание желудка или назначают препараты, вызывающие рвоту (апоморфин*⁹, метронидазол), повидон(энтеродез*), ацетилсалициловую кислоту. Аналептические средства (бемегрид*⁹, сульфокамфокаин*) следует назначать с осторожностью, поскольку они могут спровоцировать эпилептические припадки (кофеинболее безопасен). Для быстрой дезинтоксикации проводят внутривенное введение кристаллоидов (с добавлением препаратов калия и магния) и форсированный диурез (20-40 мг фуросемида струйно). Важно уже на раннем этапе лечения назначить тиамин, пиридоксин и аскорбиновую кислоту. Для неспецифической дезинтоксикации иногда парентерально назначают 30% раствор натрия тиосульфата (15-30 мл) или 5% раствор димеркаптопропансульфоната натрия (унитиол* в дозе 5-15 мл). При тяжелом опьянении, если отмечается глубокая сомноленция, следует исключить состояние гипогликемии, рекомендуют введение 5% раствора глюкозы^* без добавления инсулина. Очень важно предотвратить западание языка, рвоту и аспирацию. При возникновении состояния психомоторного возбуждения больного погружают в медикаментозный сон с помощью нейролептиков (галоперидола, дроперидола), транквилизаторов или барбитуратов, однако следует избегать передозировки во избежание остановки дыхания.

Важный этап лечения больных - купирование АС. Непременными компонентами терапии на этом этапе должны быть ГАМК-ергические средства, дезинтоксикационные мероприятия и препараты ноотропного действия (в том числе тиамин).

Из ГАМК-ергических средств назначают бензодиазепиновые транквилизаторы [диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназе-пам*), нитразепам, хлордиазепоксид и др.], барбитураты (фенобарбитал), карбамазепин (тегретол^*, финлепсин^*), предшественники ГАМК (натрия оксибутират) и другие средства (зопиклон, золпидем и др.). Предпочтение отдают приему седативных средств внутрь, поскольку при внутривенном введении трудно предотвратить остановку дыхания, возникновение патологического влечения к лекарственному средству и формирование толерантности. Важно учитывать, что все перечисленные препараты следует назначать в дозах, превышающих средние терапевтические (например, доза фенобарбитала может достигать 0,3 г), поскольку в результате перекрестной толерантности с алкоголем обычные дозы не оказывают желаемого эффекта.

Дезинтоксикационные мероприятия включают введение избытка жидкости в виде питья и внутривенных инфузий с одновременным назначением мочегонных средств (фуросемида). Для внутривенных инфузий предпочтение отдают кристаллоидным растворам [таким как изотонический раствор натрия хлорида, натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль*), Рингера раствор* и др.]. Важно компенсировать ацидоз путем приема щелочного питья или парентерального введения натрия гидрокарбоната. Введение растворов глюкозы^*нежелательно, поскольку вызывает усиление дефицита тиамина. Коллоидные растворы [гемодез*, полиглюкин*, декстран (реополиглюкин*)] менее эффективны, их назначают только для компенсации нарушений гемодинамики.

Из средств ноотропного действия в первую очередь необходимо использовать тиамин (витамин B₁*) в высоких дозах (внутримышечно по 2 мл 5% раствора 1-3 раза в день). Часто назначают никотиновую кислоту, цианокобаламин, пиридоксин, магне B₆*, аминофенилмасляную кислоту (фенибут^*), пиритинол (энцефабол^*), гопантеновую кислоту (пантогам^*), пирацетам, аскорбиновую кислоту. Показаны также средства, улучшающие работу печени [фосфолипиды (эссенциале^*), адеме-тионин (гептрал^*)].

В качестве неспецифической дезинтоксикации назначают магния сульфат, метилтиониния хлорид(метиленового синего раствор водный^*), донаторы сульфгидрильных групп [димеркаптопропансуль-фонат натрия (унитиол^*), натрия тиосульфат], повидон (энтеродез^*). Для ускорения собственных дезинтоксикационных процессов используют малые дозы препаратов инсулина и пиротерапию (в виде введения пирогенала^*).

Назначают симптоматические средства, нормализующие работу сердечно-сосудистой системы: гипотензивные [адельфан-эзидрекс^*, клонидин (клофелин*)], р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем) и а-адреноблокаторы.

Нейролептики [перфеназин (этаперазин*), сульпирид, тиоридазин (сонапакс^*), перициазин (неулептил^*), галоперидол] при купировании АС в малых дозах усиливают седативное действие транквилизаторов, снижают выраженность патологического влечения, уменьшают раздражительность, снижают АД, обладают противорвотным действием. Вместе с тем следует избегать использования больших доз, особенно средств с мощным адреноблокирующим и холинолитическим действием [хлорпромазина (аминазина^*), клозапина, левомепромазина, проме-тазина (пипольфена*)], из-за опасности гемодинамических нарушений и повышения риска развития делирия. По той же причине не следует использовать дифенгидрамин (димедрол^*).

Постоянно обсуждают вопрос о возможности применения этилового спирта для купирования АС. Действительно, небольшие дозы алкоголя - эффективное и специфичное средство при АС, однако в большинстве случаев психологически правильнее воздержаться от его использования. Исключение составляют случаи тяжелого АС, при которых возникает опасность развития делирия и тяжелых соматических осложнений. В такой ситуации можно дать больному однократно до 50 г спирта (100-150 мл водки).

Следует весьма динамично изменять схему лечения по мере улучшения состояния больного. Как правило, наиболее тяжелые соматические проявления АС наблюдаются на протяжении первых 2-3 дней отмены. В этот период дозы седативных средств должны быть максимальными, в дезинтоксикации отдают предпочтение парентеральному введению жидкостей и витаминов. Применение стимулирующих средств [пирацетама, мемантина (акатинола мемантина^*), антидепрессантов] в этот период нежелательно. В последующем необходимо постепенно, но достаточно активно снижать дозы снотворных и седативных средств во избежание формирования зависимости от них. На второй неделе воздержания введение в схему лечения стимулирующих средств становится безопасным.

В настоящее время продолжается поиск лекарственных средств, которые могли бы специфично подавлять патологическое влечение к алкоголю. В качестве возможных прототипов таких лекарственных средств в клинической практике используют блокатор опиатных рецепторов налтрексон (обычная доза составляет 50 мг 1 раз в день). Важно отметить, что лечение блокаторами опиатных рецепторов возможно даже в том случае, когда больной не прекращает прием спиртного. В подобной ситуации отмечают, что частота и тяжесть алкогольных эксцессов уменьшаются. Для лечения алкогольной зависимости налтрек-сон также выпускают в виде инъекций, действующих в течение месяца (вивитрол*). Для компенсации эмоциональных расстройств (депрессии, дисфории, раздражительности), обусловленных патологическим влечением, рекомендуют длительно принимать различные антидепрессанты (флувоксамин, миртазапин, миансерин, пароксетин, агомелатин и др.). Для коррекции раздражительности и уменьшения силы влечения используют небольшие дозы нейролептиков [перфеназин (этапера-зин*), перициазин (неулептил*), тиоридазин(сонапакс*), рисперидон]. Достаточную эффективность показали противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), однако они нередко вызывают побочные эффекты (сонливость, заторможенность) и часто несовместимы с вождением автотранспорта.

Сенсибилизирующую противоалкогольную терапию проводият с применением дисульфирама (тетурама*, антабуса*, эспераля*, также в составе лидевина^*), цианамида (колме^*), метронидазола, левамизола (декариса^*), нитрофурантоина (фурадонина^*) или фуразолидона. Эти средства задерживают метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне сенсибилизирующей терапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опасной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявлениях с тяжелым АС. Часто больные испытывают при этом страх смерти. Возникают одышка, иногда рвота. Очевидно, что такое лечение возможно только при наличии информированного письменного согласия пациента. Действие дисульфирама (тетурама^*) может быть продемонстрировано больному в стационаре (метод провокации), однако обычно бывает достаточно объяснить пациенту возможные последствия приема алкоголя на фоне сенсибилизации.

Условнорефлекторную терапию в последнее время применяют редко. Она основана на принципах учения И.П. Павлова. Вырабатывается аверсивная реакция (отвращение) на запах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфина*, эметина*, отвара баранца и т.д.). Следует учитывать, что для выработки условного рефлекса необходимо многократное сочетание условного и безусловного раздражителей (от 8 до 20 раз), при этом выработанный рефлекс нестоек и требует повторного подкрепления через 6-7 мес.

Упомянутые выше методики сенсибилизирующей и условнорефлекторной терапии в большей мере можно отнести не к медикаментозным, а к психотерапевтическим методам, поскольку результат лечения во многом зависит от того, какое воздействие на больного окажут слова врача, подготавливающего его к лечению и проводящего регулярный контроль. При достаточном авторитете врача и оптимальном уровне взаимодействия с пациентом сенсибилизирующие средства демонстрируют такую же эффективность, как и плацебо.

Психотерапию рассматривают как обязательный компонент каждого курса противоалкогольного лечения. Любые лекарственные и физиотерапевтические методики малоэффективны, если не сопровождаются соответствующей личности больного психотерапией. Важную роль в поддержании ремиссии играют личные взаимоотношения врача и пациента. Доверие, взаимная ответственность, искренность способствуют регулярным контактам больного с врачом и обеспечивают наилучший результат терапии.

Применяют психотерапию как в сочетании с вышеперечисленными методами, так и в качестве самостоятельного способа лечения. Эффективны как индивидуальные методы (когнитивно-поведенческая терапия, аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ, нейролингвистическое программирование), так и групповые методики (психодрама, гештальттерапия, семейная терапия и др.). На принципах психотерапии построена взаимопомощь больных алкоголизмом в обществах «Анонимные алкоголики». Основным содержанием такой взаимопомощи бывает выполнение программы «12 шагов», которая предполагает последовательное решение таких задач, как признание факта зависимости от спиртного, проведение анализа вредных последствий алкоголизации в прошлом, признание вины перед членами семьи и окружающими, максимально возможная компенсация вреда, нанесенного другим людям, поиск больных алкоголизмом, нуждающихся в помощи, деятельная поддержка таких людей.

Последовательность психотерапии выражается в том, что на первом этапе создается терапевтическое взаимодействие врача и больного (альянс), в этот период крайне нежелательны нравоучения, следует демонстрировать понимание, готовность избавить от страданий, умение сопереживать (эмпатия). На втором этапе происходит установление контроля за симптомами (такими как тревога, гнев, влечение, стыд, боль, бессонница и др.), анализ существующих внутриличностных и межличностных конфликтов, идет поиск мотивов трезвой жизни («Что я получу от излечения?»), вырабатывается план борьбы с симптомами болезни (включая лекарственное лечение). Важно, чтобы эти два этапа прошли в процессе тесного и частого общения с врачом (лучше всего в стационаре). Третий этап состоит в анализе прошлого больного и его травматического опыта («Как плохо все было в прошлом...»), его можно проводить после выписки из больницы. Заключительный этап направлен на достижение автономии (независимости), от пациента ожидают собственных решений его проблем, поощряют его инициативу и стремление быть нужным.