37. Методы параклинического обследования больных (энцефалография, реоэнцефалография, мрт, кт), основные показания.

1) Психологическое исследование (психических процессов, личности)

2) Энцефалография

- Электроэнцефалография: Регистрация биотоков мозга – особенно необходима для исследования больных эпилепсией, органической патологией мозга. Результаты исследования позволяют не только судить об общем нарушении биоэлектрической активности коры и подкорковых структур, но и установить локализацию процесса

- Эхоэнцефалография: Основанная на ультразвуковом исследовании мозга. Таким способом по принципу ультразвуковой локации определяется латеральное смещение структур мозга.

3) Реоэнцефалография: Регистрация сопротивляемости тканей мозга действию электрического тока. Сопротивляемость тканей зависит от их кровенаполнения. Оценивается состояние мозговых сосудов, их тонуса, эластичности, что в свою очередь позволяет судить о функциональном состоянии ЦНС. Этот метод особенно показан в тех случаях, когда наиболее выражена сосудистая патология (атеросклероз, гипертония, инсульты и др.).

4) Исследование ликвора: Количество ликвора может быть различным даже в норме, при патологии оно колеблется в широких пределах (резко увеличивается при гидроцефалии и уменьшается при набухании мозга, мозговых опухолях). У многих больных пункция приводит к выраженному улучшению состояния, исчезновению головных болей, купированию возбуждения (при этом жидкость вытекает под давлением, «бьет струей»). В норме ликвор прозрачен и бесцветен. При ушибах позвоночника и субарахноидальных кровоизлияниях в нем определяется кровь. Количество клеточных элементов в ликворе колеблется от 0 до 5-9 в 1 мм3 (норма). При патологии наблюдается заметное увеличение их числа. Особенно велико количество клеточных элементов при инфекционных менингитах, сифилитических менингоэнцефалитах. Количество белка в ликворе равно 0,03-0,1 на 1000 см3 спинномозговой жидкости. Количество белка 0,2- 0,3% соответствует высокой границе нормы. Увеличение белка при различных заболеваниях встречается

Электроэнцефалография – позволяет изучить биоэлектрическую активность клеток мозга и ее отклонения при различных заболеваниях, а также локализацию патологического процесса. Информативна в диагностике эпилепсии (пик-волны), опухолей, сосудистых и травматических поражениях мозга, в контроле за лечением эпилепсии.

Компьютерная томография – позволяет послойно изучить плотность ткани мозга; информативна при диагностике опухолей, прогрессирующих дегенеративных и атрофических заболеваний ЦНС (болезнь Альцгеймера, шизофрения, злоупотребление алкоголя).

Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР, МРТ) – основан на регистрации радиочастотных импульсов, излучаемых структурами головного мозга под воздействием на них магнитного поля; информативен для выявления рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний, б-ни Альцгеймера, мультиинфарктной деменции.

38. Клинические признаки расстроенного сознания. Характеристика различных форм и степеней выключенного сознания.

СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд взаимосвязанных состояний, которые при нарастании тяжести могут переходить одно в другое. В практике реанимационной службы тяжесть выключения сознания оценивают по шкале комы Глазго

Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замедлением мышления, как бы запустеванием сознания. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь. Часто приходится повторять вопрос или говорить громче, чтобы они услышали сказанное и сумели понять его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные вопросы даже после многократного повторения. Ориентировка во времени и месте затруднена: пациенты не могут правильно назвать больницу, в которую их привезли, неточно определяют время, однако общее понимание ситуации не нарушено - больные знают, что их окружают врачи, что они находятся в медицинском учреждении. Воспоминания о периоде оглушенности крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не бывает.

К вариантам легкого оглушения относят состояния обнубиляции и сомноленции. При обнубиляции пациенты, сохраняя некоторую активность, встают с постели, идут по отделению, однако их вид свидетельствует об отрешенности, погруженности в себя. На вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции весьма подвижно, временные просветления сменяются периодом загруженности. Сомноленция выражается в том, что больные все время спят. Их можно разбудить, однако, предоставленные сами себе, они вскоре впадают в глубокий сон, не обращая внимания на происходящую вокруг них суету и шум.

Сопор (патологический сон) - глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом никакого речевого контакта с больными установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций, не могут знаком или движением выразить отношение к сказанному. По выходе из сопора всегда отмечают полную амнезию.

Кома - наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.

При постепенном увеличении тяжести состояния происходит последовательный переход от легких форм оглушения к коме. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипоксия и гипогликемия, нарушение водно-электролитного баланса, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем психиатры хорошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они наблюдают их при инсулинокоматозной терапии.

3. СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, аменцию, онейроид и сумеречное помрачение сознания

Делирий и аменция

Делирий - острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентации в месте, времени, ситуации (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.

В состоянии делирия наблюдают все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза отмечают частичную амнезию: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо - реальные события.

Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Психоз развивается остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза необходимо от нескольких часов до 2 сут, характерно нарастание симптомов в вечерние и ночные часы. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Самые ранние его проявления-нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее обострение внимания и чувствительности (гиперестезия). Больные не могут заснуть, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. Они ворочаются в постели, перед глазами возникают яркие, пугающие образы (гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие больных проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и после пробуждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунка обоев, обивки мебели, трещин на полу и пятен на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены, пятна преображаются в мелких жучков, полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии).

В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов Липманна, Рейхардта и Ашаффенбурга.. Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу, в незнакомый подвал или винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки, пытаются убежать через окно. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением. Важно учитывать, что при делирии сохраняется ориентация в собственной личности. Поведение больного соответствует его жизненным принципам, нападение на других вызвано исключительно воображаемой опасностью, поэтому жестокой, бессмысленной агрессии обычно не наблюдают.

Типичная продолжительность делирия - несколько (2-5) дней. Все это время у пациента отсутствует естественный сон. Днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером усиливается тревога, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное возбуждение. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8-12 ч глубокого сна просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться убежденность, что все происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако такие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения. В типичных случаях по окончании психоза больной может много рассказать о галлюцинаторных переживаниях, однако плохо помнит реальные события, происходившие в то же время. Лучше запоминается начало психоза, воспоминания о последующих нескольких днях бывают фрагментарными и непоследовательными. Как правило, больных удивляет, что события, произошедшие, по их мнению, за одну ночь, в действительности продолжались несколько дней.

Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, соматические заболевания, распад злокачественной опухоли, сосудистая недостаточность и др.). О соматическом неблагополучии свидетельствуют такие симптомы, как повышение температуры тела, профузный пот или признаки обезвоживания, повышение или резкое падение АД, тяжелое, шумное дыхание, нарушения координации движений, тремор.

Довольно часто делирий завершается полным выздоровлением. Самые легкие абортивные его варианты разрешаются в течение нескольких часов. Однако приблизительно в 20% случаев отмечают тяжелые формы делирия, приводящие к стойкому органическому дефекту (кор-саковскому синдрому, деменции) или даже к смерти (вследствие отека мозга, дыхательной и сердечной недостаточности, нарушений водно-электролитного баланса, присоединившейся пневмонии и др.).

К тяжелым, угрожающим жизни состояниям относят профессиональный и мусситирующий делирий.

Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией (копает землю, укладывает кирпичи, подметает, подписывает бумаги). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен контакту, речь его непонятна. Он что-то быстро тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, теребит рубашку, что-то стряхивает, ворочается, но подняться с постели не может. По выходе из психоза больной не может рассказать о том, что ему казалось (полная амнезия). Тяжесть расстройства сознания позволяет рассматривать данное состояние, как близкое к аменции.

Аменция - грубое помрачение сознания органической природы с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.

По своей природе аменция весьма близка к делирию, она развивается по сходному сценарию. Однако из-за чрезвычайных нарушений гомеостаза и основных жизненных функций контакт с больным быстро утрачивается, возбуждение ограничено пределами постели. Движения больных порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Смысл высказываний непонятен, слова не складываются во фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Никаких воспоминаний о психозе не остается.

Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на высокий риск смертельного исхода. Если все же удается спасти жизнь больных, обычно формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния).

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания

Онейроид - острый психоз с помрачением сознания, фантастическими сноподобными переживаниями, противоречивым отношением к действительности (двойная ложная ориентировка), нецеленаправленными стереотипными поступками, сопровождаемый переживаниями вселенской катастрофы и глобальных изменений в мире.

При онейроиде галлюцинаторные и иллюзорные образы перемешиваются с реальными фактами и с калейдоскопической быстротой пролетают в сознании пациента. Больные как бы мысленно участвуют в удивительных приключениях и одновременно имеют возможность наблюдать за собой со стороны. Они замечают и причудливо трактуют поступки окружающих, при этом их сознание заполняют фантастические образы. Мимика выражает быструю смену противоречивых эмоций: недоумения, восторга, ужаса, отчаяния, растерянности, настороженности и блаженства. Поведение скорее пассивное, действия никак не отражают всего богатства переживаемых событий. Почти всегда присутствуют проявления кататонического синдрома: стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность). Противоречивость состояния выражается и в явлении двойной ложной ориентировки, когда больные одновременно считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и участниками невероятных сказочных событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания» и др.). Часто возникают переживания стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель.

Онейроид - чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза - нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации становятся основой отрывочных, несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.

Сумеречное помрачение сознания - психоз, развивающийся по типу эпилептиформного пароксизма, то есть характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания.

Симптоматика психоза может существенно различаться у разных пациентов, однако есть некоторые общие черты. Восприятие реальности в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия исходя из своих моральных убеждений, поэтому при сумеречном расстройстве можно наблюдать случаи неудержимой и необъяснимой агрессии. Иногда возникают бред и галлюцинации, однако больные не в состоянии подробно описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен, и врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза никаких воспоминаний не остается, больные не помнят ни своих действий, ни поступков окружающих. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.

Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторными автоматизмами).

Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут сопровождаться самой различной симптоматикой: резким психомоторным возбуждением, брутальной агрессией, злобным аффектом, галлюцинациями и несистематизированным бредом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбы и крики жертвы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем возможны диагностические ошибки