Исход шизофрении. Вопросы социальной и трудовой реадаптации.
Шизофрения [F20] - хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов бывают внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов (схизис). Негативная симптоматика выражается в склонности к формальному мышлению и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости (аутизмом), потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).
Шизофреническое (везаническое1) слабоумие существенно отличается от слабоумия вследствие органического заболевания. При шизофрении практически не нарушены запоминание и понимание. Причинами низкой продуктивности и беспомощности становятся нарастающая пассивность и равнодушие. У таких больных отсутствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запасом знаний совершенно не могут учиться и работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. Мышление их отличается вычурностью, становится нецеленаправленным (резонерство). В их речи нередко присутствуют неожиданные, высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, паралогическое мышление). Иногда высказывания совершенно непонятны (разорванность, шизофазия). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. На завершающих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к постепенной утрате накопленного запаса знаний и навыков, которыми больные не пользуются.
Исход заболевания нередко обозначают термином «шизофреническое слабоумие. Однако такое состояние следует четко отличать от органической деменции, поскольку при шизофрении никогда не наблюдают грубых расстройств запоминания. Хотя пациенты часто не могут справиться с решением предлагаемых заданий, однако это обусловлено не столько утратой способности к абстрагированию, сколько общей пассивностью и безынициативностью. Часто их нелепые ответы отражают общую дезорганизацию и утрату целенаправленности мышления (разорванность). При этом многие больные сохраняют способность к довольно сложной деятельности (играют в шахматы, совершают сложные математические расчеты), особенно если удается как-либо их заинтересовать.
Описанный выше неблагоприятный исход регистрируют только при наиболее злокачественных вариантах болезни. В клинической практике нередко отмечают случаи, когда после перенесенного психоза формируются стойкие изменения личности с преобладанием замкнутости (аутизма), необычного поведения, странных увлечений, социальной неприспособленности, утрированной вежливости или, наоборот, подозрительности и неприязни к людям
Течение и прогноз
Течение шизофрении обычно определяют как хроническое, прогредиентное. Однако встречаются как злокачественные варианты болезни, начинающиеся в раннем возрасте и в течение 2-3 лет приводящие к стойкой инвалидизации, так и относительно благоприятные формы с длительными периодами ремиссий и мягкими изменениями личности. Приблизительно треть больных сохраняют трудоспособность и высокий социальный статус в течение всей жизни. Считается, что поддерживающее лечение нейролептиками не только препятствует возникновению обострений, но и существенно повышает адаптацию больных. Для сохранения социального статуса пациента большое значение также имеют поддержка со стороны семьи и правильно выбранная профессия. Признаки, свидетельствующие о более и менее благоприятном прогнозе при шизофрении, представлены в табл. 22.1.
В России активно используют классификацию шизофрении, основанную на типах течения заболевания (Снежневский А.В., 1960, 1969). В МКБ-10 предложено кодировать тип течения заболевания дополнительным, пятым знаком.
Непрерывный тип течения [F20.*0] характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью. Злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая формы). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен, больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается. Больные с самыми мягкими формами шизофрении могут длительное время оставаться трудоспособными.
Приступообразно-прогредиентньй (шубообразный1) тип течения (F20.*1) отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный , сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6-8) и завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах процесса качество ремиссий прогрессивно ухудшается, течение болезни приближается к непрерывному.
Периодический (рекуррентный) тип [F20.*3] - наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором возможны длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики, с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают чрезвычайно остро, аффективные расстройства (мания или депрессия) преобладают над бредовыми, на высоте приступа может возникать помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдают только один или два приступа в течение всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 предложено относить острые кратковременные психозы длительностью менее 1 мес к острым транзиторным психозам [F23], а повторные аффективно-бредовые фазы - к шизоаффектив-ным расстройствам [F25].
