21. Антипсихотики (основные представители). Осложнения при лечении антипсихотиками, показания к применению.

Нейролептические (антипсихотические) средства

Главная особенность нейролептиков - их способность купировать все основные проявления психоза (возбуждение, бред, галлюцинации, злобно-агрессивное настроение, симптомы кататонии), а также сдерживать дальнейшее развитие заболевания и предотвращать его повторные приступы. Нейролептики обладают широким спектром действия, они могут быть использованы практически при всех психозах, а также при мягких непсихотических расстройствах (таких как навязчивости, сверхценные идеи, симптомы истерии и др.).

Механизм действия нейролептиков связывают с их способностью блокировать постсинаптические дофаминовые (D₂) рецепторы ЦНС. У большинства нейролептиков обнаружены также способности блокировать другие виды рецепторов: пресинаптические дофаминовые (D₃), серотониновые (5-HT), норадреналиновые (а₁), гистаминовые (H₁), ацетилхолиновые (M).

По химическому строению и фармакокинетическим свойствам различные нейролептики существенно отличаются друг от друга (табл. 17.2). Производные фенотиазина составляют самую обширную группу. В нее входят трициклические соединения, содержащие азот и серу. Данные вещества метаболизируются в печени, при этом они могут оказывать некоторое токсическое воздействие, поэтому их не назначают в активную фазу гепатита. Фенотиазиновые нейролептики оказывают выраженное местнораздражающее действие, инъекции этих препаратов очень болезненны, в месте введения нередко образуются асептические инфильтраты, при внутривенном введении существует опасность развития тромбофлебитов. Буртирофенон-пиперидины (галоперидол) рассматривают как менее токсичные соединения, они подходят для лечения пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, однако в средних и высоких дозах чрезвычайно часто вызывают неврологические расстройства (паркинсонизм). Пиперидиновые и пиперазиновые соединения последнего поколения (рисперидон, зипрасидон) отличаются меньшим количеством побочных эффектов и демонстрируют некоторую способность сглаживать негативные симптомы шизофрении. Производные тиоксантена - трициклические соединения, напоминающие по строению производные фенотиазина, но не содержащие азота в трицикле, что сочетается с меньшей токсичностью, меньшей выраженностью побочных эффектов. При этом мощность данных препаратов невысока, они лучше подходят для лечения мягких расстройств (кроме зуклопентиксола). Производные бензамида также относятся к препаратам с мягким действием (кроме сультоприда*^э). Они хорошо переносятся больными, вызывают мало побочных эффектов, рекомендованы для применения в лечении психосоматических расстройств, сочетают успокаивающее и мягкое антидепрессивное дей-

ствие. Эти соединения сильнее, чем другие препараты, потенцируют синтез пролактина и вызывают преходящие гормональные нарушения (аменорею, галакторею, сексуальные нарушения). Производные дибен-зодиазепина и сходные с ними трициклические соединения отличаются тем, что практически никогда не вызывают неврологических побочных эффектов. Их антипсихотическое действие сочетается с выраженным седативным, транквилизирующим эффектом. Выраженный антигистаминный эффект этих средств вызывает повышение аппетита и существенную прибавку массы тела. При использовании клозапина были описаны редкие случаи лейкопении и агранулоцитоза. В практической психиатрии в последние годы распространилось понятие «атипичные нейролептики». Предполагается, что к этой группе относятся средства, вошедшие в клиническую практику относительно недавно (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, арипипра-зол и др.), особенность которых - низкая вероятность неврологических побочных эффектов. При этом известно, что и многие «старые» препараты вызывают такие эффекты весьма редко (левомепромазин, хлорпротиксен, сульпирид, клозапин). Отмечают, что в больших дозах некоторые атипичные нейролептики (например, рисперидон) провоцируют неврологические расстройства так же часто, как типичные антипсихотические средства. К недостаткам атипичных нейролептиков относят выраженное влияние на обмен веществ (ожирение, метаболический синдром, снижение толерантности к глюкозе) и внутрисердечную проводимость (особенно сильно интервал Q-T удлиняется при приеме зипрасидона, сертиндола и тиоридазина). Таким образом, разделение нейролептиков на типичные и атипичные следует считать условным.

Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевтических доз. При различных состояниях эффективными оказываются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому довольно важен дифференцированный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики, а также индивидуальную чувствительность к ПФС.

Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны (табл. 17.3). Психотропное действие нейролептиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Седативный эффект позволяет использовать нейролептики при всех формах психомоторного возбуждения, а также для лечения бессонницы. Он развивается быстро (через 10-20 мин после инъекции), более выражен у алифатических фенотиазинов (хлорпромазина, лево-мепромазина), клозапина, оланзапина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект заметен при применении нейролептиков в достаточно высоких дозах (для купирования возбуждения у больного с психозом обычно необходимо 75-150 мг хлорпромазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков, напротив, вызывают активизацию!

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Сильнее всего он выражен у бутирофенонов (галоперидола), трифлуоперазина (трифта-зина*) и клозапина. Данный эффект развивается медленно, постепенно, для полного его достижения препарат следует принимать длительно (несколько недель или месяцев).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдерживании прогрессирования при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. Самым мощным средством в этом отношении считают клозапин. На фоне его приема прекращение острого приступа шизофрении иногда происходит довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах заболевания общий антипсихотический эффект позволяет затормозить прогрессирование болезни только в случае постоянного (в течение всей жизни) приема лекарственных средств.

Нейрлептики – препараты базовой терапии шизофрении и других психозов с хроническим преградиентным течением заболевания. Часто используются при острых расстройствах психического состояния и состояниях психомоторного возбуждения.

Их подразделяют на средства обладающие гипоседативным эффектом и препараты с выраженным антипсихотическим потенциалом . Среди них есть препараты пролонгированного действия , которые выбираются в результате предыдущего их назначения этапа лечения.

Типичные нейролептики :

-Хлорпромазин

-Тизирицин

-Хлопротиксен

-Сонопакс

-Галоперидол

Атипичные:

-Клопексол

-Лепонекс

-Респиредон

-Кветиапин

-Оланзапин

Пролонги:

-Модитен-депо

-галоперидол-деканоат

-клопексол-аскуфаз

Побочные эффекты:

-седация(сонливость,депрессия)

-постуральная артериальная гипотензия

-синдром Паркинсона

-провоцирование эпилептиформных припадков

-поздняя дискинезия

-Прибавка веса

-злокачественный нейролептический синдром(проявляющийся гипертермией, артериальной гипертензией, нарушением сознания, психомоторным возбуждением. Лечение данного расстройства требует немедленной отмены нейролептика.)

-острые дистонии(она выражается в болезненных спазмах, которые причиняют серьезное беспокойство, иногда вызывают страх.)