98. Амбулаторная помощь в психиатрии, диспансерное наблюдение, показания к установлению и снятию (Закон рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Амбулаторную помощь взрослым пациентам с психическими расстройствами оказывают ПНД. Для жителей сельской местности также создаются кабинеты психиатра при районных больницах. Участковый психиатр ведет прием больных и посещает их на дому. Помимо собственно лечебно–диагностической помощи, сотрудники диспансеров оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, консультируют родственников пациентов, помогают осуществлять защиту правовых интересов психически больных.

Над людьми, страдающими хроническими, часто обостряющимися заболеваниями, может быть установлено диспансерное наблюдение (статья 27). Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, врач должен осматривать ежемесячно. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая медицинская сестра). Особое внимание уделяют больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим суицид или правонарушение, склонным к сексуальным перверзиям. В случае переезда таких больных в другой район сведения о них направляют в соответствующий диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. По этой причине Закон указывает на тот факт, что такое наблюдение может устанавливаться только на то время, в течение которого в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4–5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия. Больной, который не согласен с тем, чтобы за ним проводилось диспансерное наблюдение, может обратиться в суд. Если суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, сочтет диспансерное наблюдение излишним, он может его отменить.

99. Неврозоподобные состояния экзогенно–органического происхождения, дифференциальная диагностика от неврозов.

Неврозоподобные синдромы – это схожие с неврозами по клинике расстройствами, но причины их возникновения иного, не психогенного характера. Обусловлены заболеваниями внутренних органов, эндокринных желез, ЦНС и др. При них часто отмечаются синдромы, характерные для неврозов. Иногда основная причина остается не раскрытой.

Выделяют:

1. Астенический

2. Астено–депрессивный

3. Астено–ипохондрический

4. Истероформный

5. Обсессивно–фобический

100. Показания для недобровольной госпитализации психически больных. Основные положения ст.29 Закона рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В Законе указано, что психиатрическая помощь (диагностика, лечение, профилактические мероприятия) преимущественно оказывается при добровольном обращении человека или с его согласия (статья 4). Для недееспособных и несовершеннолетних лиц (до 15 лет) требуется согласие законного представителя. Такое согласие может быть выражено устно (при некоторых видах амбулаторной помощи), однако в большинстве случаев его необходимо подтвердить письменно (например, при госпитализации). Добровольным может быть признано только такое согласие, которое было получено на основании достоверной информации. Это означает, что больному необходимо сообщить о том, что его будет осматривать именно врач–психиатр. Ситуация, когда врач–психиатр при проведении осмотра и лечебных процедур представляется как другой специалист (невропатолог, психолог, терапевт), считается противозаконной. Отступление от принципа добровольности допускается Законом только в трех случаях, указанных в статьях 23 и 29. Психиатрическое освидетельствование и госпитализация в недобровольном порядке допускаются только в случае наличия у человека тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

• его непосредственную опасность для себя или окружающих;

• его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

• существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если человек будет оставлен без психиатрической помощи.

О непосредственной опасности свидетельствуют намерения и поведение больного, нацеленные на причинение вреда здоровью и жизни. В качестве примеров можно указать на стремление к убийству или самоубийству. Напротив, неэтичное поведение, сквернословие, неряшливый вид, бестактность, совершение мелких правонарушений, уход из дома, употребление алкоголя и наркотиков не рассматриваются как опасные действия и не могут быть основанием для отступления от принципа добровольности. Беспомощность может выражаться в невозможности обслуживать себя, добывать и принимать пищу, ориентироваться в обстановке. Выраженная беспомощность возникает при грубом расстройстве интеллекта (слабоумии и тяжелой олигофрении), кататоническом синдроме (см. раздел 13.1), расстройствах сознания. Существенный вред здоровью в случае неоказания помощи способны нанести себе больные с острыми психозами, которые могут быть эффективно купированы при соответствующем лечении. Так, лечение нельзя откладывать при психозах с повышением настроения (мании), поскольку такие пациенты склонны тратить принадлежащие им средства, вступать в драки, они дискредитируют себя на службе, становятся мишенью мошенников, пренебрегают семейными обязанностями. Хотя такие пациенты редко бывают агрессивными, в Законе разрешено госпитализировать их в недобровольном порядке. Поскольку информация о психическом расстройстве может дискредитировать человека в глазах окружающих, закон требует неукоснительного соблюдения врачебной тайны (статья 9). Следует иметь в виду, что одинаково противоправным является как намеренное, так и невольное разглашение врачебной тайны.