96. Организация медицинской помощи больным с эпилепсией

Терапию проводят для установления контроля над частотой припадков при наименьшей выраженности побочных эффектов и максимально возможного улучшения качества жизни.

Подбор доз осуществляют, начиная с наименьших, путем очень медленного повышения дозы (low and slow). Следует учитывать, что равновесная концентрация в крови при приеме некоторых антиконвульсантов устанавливается только на 7–10–й день приема назначенной дозы. Дальнейшее лечение противосудорожными средствами необходимо проводить непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь).

Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких–либо пароксизмов, их осуществляют крайне постепенно (в течение года). При редких припадках (реже 1 раза в год) противосудорожные средства вообще не назначают.

Для лечения эпилепсии предпочитают использовать средства широкого спектра действия. К универсальным средствам относят вальпроаты, ламотриджин, топирамат и леветирацетам.

Чаще рекомендуют монотерапию, поскольку при комбинировании нередко снижается суммарная эффективность лечения и повышается частота побочных эффектов. Исключение составляет ацетазоламид (диакарб), который в основном используют в комбинации с другими препаратами.

Неспецифическая профилактика припадков:

• Ноотропы [пиритинол (энцефабол*) и никотиноил ГАМК (пикамилон*), детям – глутаминовую кислоту] и витамины (особенно пиридоксин).

• Курсы инъекций магния сульфата.

• Диета (придерживаться ограничения соли и жидкости; сспециальная жировая (кетогенная) диета, которая приводит к развитию ацидоза и тем самым уменьшает частоту припадков);

• Ограничение тяжелой физической нагрузки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену (депривация сна провоцирует припадки), чрезмерной инсоляции.

• Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии).

Эпизодический прием бензодиазепиновых транквилизаторов и барбитуратов (включая корвалол и валокордин) нежелателен, поскольку это приведет к учащению припадков.

В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие–либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят, сознание восстанавливается через 1–2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм (при падении и клонических судорогах).

Побочные эффекты:

• Дефицит фолиевой кислоты (макроцитарная анемия);

• Гепатотоксичность (вальпроаты, барбитураты);

• Лейкопения и агранулоцитоз (суксимид, карбамазепин);

• Кожные высыпания (карбамазепин и фенитоин);

• Косметические дефекты (гирсутизм и гиперплазию десен);

• Седативный эффект, вялость, головокружение, затруднения концентрации внимания.

97. Правовое положение психически больных в современной России. Закон рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В частности, закон гарантирует психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, при соблюдении всех санитарно–гигиенических требований и на основе уважительного, гуманного отношения, исключающего унижение человеческого достоинства. Многие положения, декларируемые в законе, требуют для своего осуществления соединения усилий как государственных структур (надлежащее финансирование) и образовательных учреждений (формирование прогрессивных взглядов у врачей и обывателей), так и общественных организаций.

Действующий закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (№ 3185–1) был утвержден Верховным Советом РФ 2 июля 1992 г. и введен в действие с 1 января 1993 г. В Законе отражен демократический дух перестройки, подтверждено стремление Российского государства следовать международным нормам в области защиты прав человека, обеспечивать основные его свободы. Закон подтверждает намерение России неукоснительно соблюдать все международные договоренности по этому вопросу. Имеются в виду «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах» (1966), «Международный пакт о гражданских и политических правах» (1966), «Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод» (1950), а также декларации Организации Объединенных Наций о правах инвалидов (1975), о правах умственно отсталых лиц (1971) и «Принципы защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями, и улучшения здравоохранения в области психиатрии» (1991). Во всех случаях, когда законодательство России предусматривает положения, противоречащие подписанным РФ международным соглашениям, действуют правила международных договоров. Закон определяет виды психиатрической помощи, порядок ее оказания, права пациентов и врачей, пути контроля и прокурорского надзора за оказанием психиатрической помощи. В кратком изложении провозглашенные в Законе основные принципы работы психиатрических служб можно сформулировать следующим образом.

Основные принципы оказания психиатрической помощи:

• обеспечение гражданских прав и свобод, гарантируемых законодательством и Конституцией;

• гуманность, недопустимость унижения человеческого достоинства;

• обеспечение безопасности и санитарно–гигиенических требований;

• преимущественная добровольность;

• сохранение врачебной тайны;

Введение в действие закона «О психиатрической помощи...» юридически закрепило многие нормы поведения, которые общество признает моральными: стремление к благу, недопущение вреда, справедливость, взаимную ответственность, правдивость, сохранение чужой тайны, уважение чужой автономии. Зафиксированные в законе правила требуют выполнения и влияют на моральный климат в обществе, поскольку нарушение закона аморально само по себе. Вместе с тем, чтобы эти нормы соблюдались, часто недостаточно только утвердить их на государственном уровне. С философской точки зрения мораль предполагает также наличие внутренних принципов, которым следует человек, в этом случае он стремится следовать этим принципам даже в том случае, если ему не угрожает наказание. Следует учитывать, что мораль имеет и утилитарное значение: тот, кто придерживается принципов морали, следит за тем, чтобы количество пользы (блага) для всех превышало тот вред, которого не удалось избежать. Не случайно главным моральным принципом в медицине считают «Не навреди!».