78. Организация помощи при алкогольном делирии и делирии соматогенной природы.

Схема лечения алкогольных психозов зависит от характера расстройств. Лечение типичных, неосложненных вариантов белой горячки следует проводить по тем же принципам, что и лечение тяжелого АС. Важно начать лечение как можно раньше, на этапе предделирия, когда еще удается добиться продуктивного контакта и сотрудничества с больным. В случае развернутого психоза нередко приходится применять меры стеснения и фиксировать больного. Основной задачей на этом этапе становится купирование психомоторного возбуждения. Патогенетически оправданными средствами в этом случае служат бензодиазепиновые транквилизаторы и другие ГАМК–ергические средства (барбитураты, зопиклон, золпидем, натрия оксибутират). К сожалению, редко удается добиться того, чтобы больной принял их внутрь, а выбор инъекционных средств обычно невелик [чаще всего в наличии имеется диазепам, реже бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам* ), тиопентал натрия и гексобарбитал (гексенал*)]. Учитывают тот факт, что у больных алкоголизмом высока толерантность ко всем ГАМК–ергическим средствам, поэтому вводят довольно высокие дозы (до 20 мг диазе–пама одномоментно и до 60 мг в сутки). Внутримышечные инъекции диазепама не всегда эффективны, поскольку возможно его депонирование в жировой ткани, а внутривенные инъекции нужно проводить с осторожностью во избежание внезапной остановки дыхания. В этих условиях нередко прибегают к дополнительному введению нейролептиков, однако следует иметь в виду, что эти средства оказывают лишь симптоматическое действие, и без назначения ГАМКергических препаратов неэффективны.

Абсолютно противопоказаны нейролептики с выраженным холинолитическим и адренолитическим действием [хлорпромазин (аминазин*), левомепромазин, прометазин (пиполь–фен*), тиоридазин (сонапакс*), клозапин и др.]. Более безопасны галоперидол (до 10 мг) и дроперидол (до 5 мг).

Вследствие холинолитического действия недопустимо использование ТЦА [амитриптилина, имипрамина (мелипрамина* ), кломипрамина] и дифенгидрамина (димедрола* ). Следует иметь в виду, что ПФС при делирии назначают не в целях немедленного прекращения психоза, а чтобы активизировать тормозные и восстановительные процессы, преодолеть возбуждение, препятствующее проведению дезинтоксикационной и инфузионной терапии. Нет необходимости погружать больного в глубокий лекарственный сон, фиксировать его в постели на продолжительное время, так как это может спровоцировать гипостатическую пневмонию, привести к повреждению периферических нервов в результате неудачной фиксации. Инфузионная терапия включает весь набор средств, применяемых для купирования тяжелого АС. Используют растворы (дисоль* , трисоль* , Рингера раствор* ), буферные растворы с добавлением метаболизируемых органических кислот (ацетата, цитрата, малата, глюконата), например, стерофундин изотонический* или ацесоль* . Под контролем водно–солевого и кислотно–щелочного состояния вводят диуретики (фуросемид). Обязательно назначают большие дозы тиамина, а также пиридоксин, аскорбиновую и никотиновую кислоты. Из ноотропов выбирают те, которые не обладают стимулирующим эффектом [семакс* , гопантеновую кислоту (пантогам* )]. Возможно использование антиоксидантов [мельдония (милдроната*) 10 мл 10% раствора 1 раз в сутки или этилметилгидроксипиридина сукцината (мексидола*) 2 мл 5% раствора 2–3 раза в сутки], магния сульфата (10 мл 25% раствора до 2 раз в сутки), гепатопротекторов [адемети–онина (гептрала*) до 800 мг/сут, тиоктовой кислоты до 600 мг/сут], средств, улучшающих мозговое кровообращение [инстенон* по 2 мл до 2 раз в сутки, пентоксифиллин (трентал*) 5 мл 2% раствора до 2 раз в сутки].

Назначают и другие неспецифические средства для коррекции соматических расстройств (сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, декстран и др.). При лечении галлюциноза и параноида основной упор делают на использование нейролептиков. Предпочтение отдают средствам без выраженного холинолитического и адренолитического действия. Чаще назначают галоперидол (до 10–15 мг/сут) или рисперидон (до 6 мг/ сут). При бессоннице и тревоге на короткое время назначают производные бензодиазепина [нитразепам, диазепам, бромдигидрохлорфе–нилбензодиазепин (феназепам* ) и др.] или другие снотворные средства (реладорм* , зопиклон, золпидем). При затяжных психозах нейролептики можно принимать длительно, для коррекции сопутствующей де прессивной симптоматики назначают антидепрессанты [адеметионин (гептрал* ), миансерин, миртазапин, тразодон, пароксетин]. Параллельно с лечением психоза проводят коррекцию соматических расстройств, обусловленных длительным злоупотреблением алкоголем, назначают тиамин и другие витамины группы В, гепатопротекторы, магния сульфат, антиоксиданты, ноотропные средства.

Лечение алкогольных энцефалопатий возможно только при небольшой длительности заболевания (дни, недели). В отдаленном периоде проявления энцефалопатии, как правило, необратимы. Основной упор делают на ноотропные и метаболические средства. При корсаковском амнестическом психозе средством выбора становится тиамин по 100 мг внутримышечно 3–4 раза в день в сочетании с пиридоксином, цианокобаламином и никотиновой кислотой. По мере купирования проявлений алкогольного АС следует отказаться от дальнейшего использования ГАМК–ергических средств и карбамазепина, поскольку они ухудшают запоминание, усиливают когнитивный дефицит. Довольно давно для лечения корсаковского амнестического психоза начали использовать ноотропные средства: пирацетам, гопантеновую кислоту (пантогам* ), никотиноил ГАМК (пикамилон* ), пиридитол, семакс* , церебролизин. Все эти средства продемонстрировали достоверную, но не очень выраженную эффективность. В последнее время активно исследуют эффективность холинергических средств, в частности, холина альфосцерата (глиатилина* ) и ингибиторов холинэстеразы (галантамина, донепезила, ривастигмина). Однако есть лишь отдельные сообщения об их эффективности, а их безопасность не вполне доказана и нуждается в дальнейшем изучении. Некоторые надежды связывают с использованием антагонистов глутаматных NMDA–рецепторов. В частности, сообщают о достаточно высокой эффективности мемантина (акатинола мемантина* ) не только для коррекции расстройств памяти, но и для лечения остро возникшей полинейропатии и алкогольной дегенерации мозжечка. Однако и в этом случае успех возможен только на ранних стадиях болезни.