77.Шизотипическое расстройство. Клинические варианты. Прогноз. Лечение.

Шизотипическое расстройство [F21] (вялотекущая шизофрения) проявляется исключительно симптомами невротического уровня. Расстройства мышления ограничиваются навязчивостями и сверхценными идеями, которые никогда не перерастают в бред. Иногда возникают сенестопатии, но отчетливых галлюцинаций выявить не удается. Колебания настроения также не выражены (субдепрессия, циклотимия). Обычно сохраняется понимание болезни (критика), это становится причиной тягостных переживаний по поводу собственной неполноценности. Возникает чувство утраты своего прежнего «Я» (деперсонализация). Общение с окружающими (и близкими) часто не приносит облегчения, поскольку остается чувство взаимного непонимания. Нарастание негативных симптомов приводит к потере прежних связей, снижению продуктивности на работе. Со временем больные становятся спокойнее, равнодушно относятся к своей болезни, свыкаются с ней, спокойно относятся к оформлению инвалидности. Полной апатии и бездеятельности не бывает никогда, на фоне общей низкой продуктивности многие больные сохраняют несколько увлечений, которым они уделяют все свое время (чтение, коллекционирование, изучение религиозной литературы, способы оздоровления, употребление алкоголя).

В МКБ–10 шизотипическое расстройство рассматривают как диагноз, не рекомендуемый для частого использования. Если прогрессирование болезни приводит к появлению отчетливых признаков психоза, его следует поменять на одну из типичных форм шизофрении. Принято выделять неврозоподобный и психопатоподобный варианты.

Неврозоподобная шизофрения проявляется симптомами, напоминающими невроз (обсессия, фобия, ипохондрия, субдепрессия, деперсонализация). Довольно часто ипохондрические навязчивые идеи сочетаются с крайне вычурными ощущениями сенестопатического характера (сенестопатически– ипохондрическая форма). В отличие от неврозов (см. раздел 23.3), проявления болезни никак не связаны ни с психотравмирующей ситуацией, ни с преморбидными личностными особенностями. Они возникают спонтанно и нарастают со временем (прогредиентное течение). Внутренний конфликт носит философский (метафизический) характер, навязчивости отличаются алогичностью, часто пациенты боятся того, что никак не может случиться: «Кровь свернется в сосудах», «Зубы провалятся в десну». Характерны пассивная жизненная позиция и отказ от борьбы с болезнью, с течением времени все более очевидными становятся изменения личности, проявляющиеся аутизацией и равнодушием. Хотя негативные симптомы никогда не достигают степени слабоумия, большинство пациентов в конце концов нуждаются в оформлении инвалидности из–за отсутствия желания противостоять жизненным невзгодам.

Психопатоподобная шизофрения проявляется асоциальным поведением, расторможенностью влечений, нелепыми уходами из дома, странными увлечениями, немотивированной жестокостью и беспринципностью. В отличие от психопатии (см. раздел 25.1), такое поведение никак не связано с воспитанием и отношениями в семье. Оно появляется после периода относительно благополучного развития в детстве. Больной начинает с ненавистью относиться к родителям. Порывает со всеми прежними друзьями, присоединяется к асоциальной компании, начинает употреблять наркотики и алкоголь. Лечение у нарколога не дает никаких результатов. Некоторые больные высказывают шокирующие человеконенавистнические, националистические, религиозные и философские идеи. По мере прогрессирования болезни их неуправляемость сменяется пассивностью, ленью, безразличием. У некоторых пациентов отмечают короткие эпизоды психоза, которые трудно отличить от алкогольных и спровоцированных наркотиками.

Лечение.

В процессе лечения шизофрении приоритетная роль отводится биологической терапии, и прежде всего психофармакотерапии, хотя наряду с ней используется инсулинокоматозная и электросудорожная (ЭСТ) терапия. В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют три этапа

1. Купирующая терапия – от момента постановки диагноза до установления клинической ремиссии. Основными задачами являются редукция психотических нарушений, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов);

2. Долечивание или стабилизация заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействии на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановлении, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного;

3. Третий этап – длительной амбулаторной или противорецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания. Основная группа используемых препаратов – нейролептики (или антипсихотики).

Клиническими мишенями действия антипсихотической терапии являются позитивные, негативные и аффективные симптомы, а также проявления когнитивного дефицита (нарушения памяти, критики, внимания, планирования, исполнительских функций и др.). Возможно возникновение побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии (экстрапирамидные симптомы, злокачественный нейролептический синдром и т. д.). Широкое применение в настоящее время антипсихотических средств второго поколения, так называемых атипичных антипсихотиков, привело (сравнительно с эпохой традиционных нейролептиков) к значительному уменьшению на практике экстрапирамидных побочных эффектов, уменьшению выраженности когнитивных нарушений и негативной симптоматики и — отчасти — к лучшим социальным исходам. В процессе психофармакотерапии шизофрении наибольшее значение при выборе нейролептика имеет соотношение двух параметров: глобального антипсихотического действия (как способности препарата равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания) и первичного седативного действия, необходимого для быстрого купирования галлюцинаторно–бредового или иного возбуждения

Лечение первого психотигеского эпизода в случае его своевременного проведения играет ключевую роль в формировании благоприятного прогноза, поскольку уменьшает «биологическую токсичность» процесса, позволяет влиять на нейрокогнитивный дефицит, способствует ускорению наступления ремиссии и лучшему социальному функционированию больных.

Прогноз.

Нужно отметить, что прогноз при шизотипическом расстройстве достаточно благоприятный. Полной ремиссии при данном состоянии достигнуть очень сложно. Вместе с тем, отмечается, что сохраняется социальное функционирование и активность, что является важной составляющей жизни человека. Адаптация человека в социуме может быть нестабильной и при отсутствии выраженной психопатологической симптоматики могут сохраняться некоторые личностные изменения. Одним из вариантов неблагоприятного прогноза является переход шизотипического расстройства в шизофрению, с четко очерченными клиническими признаками. Однако это происходит крайне редко. На сегодняшний день одним из общепринятых является положение о том, что на прогноз при данном круге расстройств влияет своевременность начала терапии, ее интенсивность и сочетание с социально–реабилитационными мероприятиями.