76. Экспертиза при психических заболеваниях. Цели и задачи трудовой, военной и судебной экспертизы.

Основными видами психиатрической экспертизы являются трудовая, военная и судебная.

Экспертизу нетрудоспособности проводят для определения временной или стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Освобождение от работы в связи с кратковременным психическим расстройством (длительностью до 15 дней) врач ПНД может оформить самостоятельно. При более продолжительном заболевании вопрос о продлении больничного листа решает врачебная комиссия, созданная в лечебном учреждении. Каждые последующие 15 дней врачебная комиссия определяет, следует ли продлить листок нетрудоспособности, закрыть его или направить больного в бюро МСЭ для установления группы инвалидности. Если восстановить трудоспособность не удалось, врачебная комиссия обязана направить больного в бюро МСЭ.

При экспертизе трудоспособности психически больных следует учитывать, что многие заболевания проявляются нарастающей пассивностью, снижением заинтересованности и активности. Это приводит к тому, что больные излишне спокойно и пассивно относятся к освобождению их от работы и назначению им пенсии, не стремятся к преодолению болезни, отказываются от предлагаемой реабилитации. Это заставляет психиатров более осторожно подходить к установлению инвалидности, не спешить с ее оформлением, если остается надежда на возвращение больного на работу. Также приходится учитывать, что острые приступы заболевания могут продолжаться достаточно долго (иногда до 6 и даже 12 мес), все это время сохраняется возможность формирования ремиссии и возвращения к профессиональной деятельности. Для установления инвалидности бюро МСЭ определяет наличие у пациента стойкого значительного ограничения каждой из основных категорий жизнедеятельности, то есть способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению и трудовой деятельности. Каждое из ограничений имеет три степени выраженности:

• I степень предполагает, что способность сохраняется при более длительной затрате времени, дробности выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

• II степень означает, что способность осуществляется с регулярной частичной помощью других людей с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 1 Сроки направления больного на МСЭ определённые в статье 59 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011 г. № 323–ФЗ). При очевидном неблагоприятном клиническом трудовом прогнозе – не позднее 4 мес с даты начала временной нетрудоспособности, а при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе – не позднее 10 мес с даты начала временной нетрудоспособности.

• III степень указывает, что способность полностью утрачена, пациент нуждается в постоянной посторонней помощи, полностью зависит от других людей. Психическое заболевание может приводить к нарушению любой из перечисленных способностей.

Способность к самообслуживанию может быть утрачена в результате глубокой (тотальной) деменции, тяжелой умственной отсталости (идиотии), в исходе злокачественной шизофрении (кататонический синдром, эмоциональная тупость). Способность к самостоятельному передвижению нарушается при сопутствующих неврологических поражениях (алкогольной полиневропатии), а также при некоторых формах шизофрении (кататоническом синдроме), стойких истерических расстройствах (истерических параличах, астазии–абазии). Способность к ориентации нарушается при грубых расстройствах памяти (корсаковскомй синдроме) и понимания (деменции, олигофрении). Способность к общению нарушается не только в случае расстройств интеллекта (деменции, олигофрении), но и при тяжелых формах шизофрении (аутизме, мутизме). Способность контролировать свое поведение нарушается в исходе многих хронических психозов (шизофрении, эпилепсии, болезни Альцгеймера, посттравматической энцефалопатии, прогрессивного паралича и др.). Способность к обучению нарушается при всех вариантах умственной отсталости, раннем детском аутизме и ранних формах шизофрении (гебефренической, простой). Способность к труду нарушается в результате погруженности в болезненные переживания (такие как стойкий бред, галлюцинации, депрессия, мания, навязчивости, ипохондрия, сенестопатии, эпилептиформные пароксизмы), а также вследствие выраженной негативной симптоматики (апатии и абулии, деменции, нарушения памяти).

При определении группы инвалидности учитывают, что стойкая полная утрата любой из перечисленных способностей (III степень выраженности) указывает на наличие признаков первой группы инвалидности. Если болезнь привела к тому, что ограничение одной или нескольких способностей достигает II степени выраженности, устанавливают вторую группу инвалидности. Наконец, стойкое умеренно выраженное расстройство одной или нескольких функций (I степень выраженности) позволяет установить третью группу инвалидности.

Бюро МСЭ для освидетельствования психически больных состоит из специалистов самого различного профиля, в него входнят три психиатра, терапевт (или невролог), медицинский психолог, врач–реабилитолог, специалист по социальной работе. В задачи бюро входит не только установление группы инвалидности, но и разработка индивидуальной программы реабилитации.

Установление инвалидности не означает, что человек лишается права на труд. Даже первая группа инвалидности не препятствует приему на работу (по общему правилу), если человек может выполнять трудовую функцию. Установление нетрудоспособности влияет на назначение пособий, но не на реальную возможность (при желании) трудиться. Иногда чрезвычайная заинтересованность пациента в работе заставляет его вопреки болезни прикладывать большие усилия, и это позволяет ему чувствовать свою состоятельность, спасает от депрессии.

В большинстве случаев при установлении стойкой нетрудоспособности ежегодно проводят переосвидетельствование пациента в бюро МСЭ, в результате которого повторно оценивают выраженность ограничения его способностей, решают вопрос о продлении инвалидности или ее отмене. Бессрочную инвалидность назначают больным в том случае, если характер расстройств указывает на их необратимость и нет оснований ожидать, что состояние больного будет существенно меняться в дальнейшем.

Экспертиза военнообязанных – важное условие боеспособности Вооруженных сил. Она нацелена также на предупреждение опасных поступков людей, пользующихся оружием по долгу службы. В свете этого положения о военно–врачебной экспертизе и расписание (перечень) болезней пересматриваются регулярно и утверждаются правительством РФ. Последнее постановление по этому вопросу было принято 25 февраля 2003 г. (№ 123). Психиатрическая экспертиза военнообязанных в очевидных случаях (при тяжелой умственной отсталости, явном эндогенном психозе) может проводиться амбулаторно, при решении спорных вопросов назначают стационарную экспертизу, тщательно изучают медицинскую документацию, собирают анамнестические данные, проводят патопсихологическое обследование.

Заключение экспертной комиссии может быть сформулировано в виде одного из пяти вариантов: А – годен к военной службе;

Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В – ограниченно годен к военной службе;

Г – временно не годен к военной службе;

Д – не годен к военной службе.

Решение комиссии зависит от отношения граждан к военной службе и условий ее прохождения. Выделяют следующие категории граждан: I графа – граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу; II графа – военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; III графа – военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не проходившие военную службу, при призыве их на военную службу и военные сборы; IV графа – граждане, призываемые для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящие военную службу на подводных лодках. V граждан, включенных в IV графу, годных к службе, не допускается наличие какого–либо психического расстройства в любой форме. Требования к гражданам, относящимся к I, II, III графам отличаются несущественно, в статьях, включающих психические расстройства и эпилепсию, указывается следующее.

Статья 14. Органические психические расстройства: при стойкой компенсации – Б, при легких кратковременных проявлениях – Г, при умеренно выраженных расстройствах – Б, при стойких резко выраженных – не годен.

Статья 15. Эндогенные психозы: шизофрения, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимия): не годен во всех случаях.

Статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии: приблизительно так же, как в статье 14.

Статья 17. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформ–ные расстройства: при легких расстройствах, завершившихся выздоровлением, – А или Б, при кратковременных и длительных умеренно выраженных расстройствах – В, при стойких резко выраженных – не годен.

Статья 18. Расстройства личности: при умеренно выраженных, стойко или временно компенсированных – Б, при склонности к частым декомпенсациям – не годен.

Статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ (ПАВ): при синдроме зависимости с умеренными и незначительными психическими нарушениями – В, при выраженных и стойких нарушениях – не годен.

Статья 20. Умственная отсталость: в легкой степени выраженности – В, в глубокой, тяжелой и умеренной степени выраженности – не годен.

Статья 21. Эпилепсия: при отсутствии психических нарушений вне припадка и редких (единичных) приступах – В, при частых приступах или выраженных психических расстройствах – не годен.

Судебная экспертиза проводится как в уголовном,так и в гражданском процессе.

В уголовном процессе такую экспертизу проводят по постановлению следователя, прокурора или суда. Для проведения экспертизы создают комиссию, состоящую не менее чем из трех психиатров, имеющих сертификаты специалиста по судебной психиатрической экспертизе. Экспертизу можно проводить амбулаторно или стационарно в учреждениях, имеющих лицензию на проведение судебных экспертиз. В некоторых случаях возникает необходимость заочно или посмертно оценить по материалам дела психическое состояние человека в момент совершения им того или иного поступка. В спорных случаях больной может быть направлен на экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Более подробно вопросы судебной экспертизы рассмотрены в следующем разделе.