74. Психопатологическая структура кататонических проявлений при шизофрении.

Кататоническая форма [F20.2] встречается существенно реже (1–3% больных шизофренией). Ведущим в картине заболевания является синдром люцидной кататонии. Преобладают двигательные расстройства в виде ступора или возбуждения. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления, например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову простыней или полами халата (симптом капюшона), принимает позу эмбриона. При этом тонус мышц резко повышен, это позволяет врачу придать больному какую–либо позу, которую он будет в дальнейшем сохранять (каталепсия – восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хватательный, симптом хоботка). Для больных характерны негативизм (отказ от выполнения инструкций или действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды). Обездвиженность больных может сосуществовать с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, часто стереотипного кататонического возбуждения. Больные могут проявлять неожиданную, ничем не спровоцированную агрессию.

К симптомам кататонии также относят стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивную (автоматическую) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности при возможности механически бездумно выполнять требования окружающих). У некоторых больных эпизодически могут возникать отдельные бредовые и галлюцинаторные переживания, но они никогда не бывают стойкими. Одна из наиболее серьезных проблем при уходе за больными с кататонией – отказ от приема пищи. В случае недостаточной эффективности лекарственного лечения проводят зондовое или парентеральное питание. Люцидную кататонию относят к злокачественно протекающей шизофрении. Чаще она начинается в юношеском возрасте и в дальнейшем протекает непрерывно. Довольно быстро нарастают изменения личности, формируется глубокий апатико–абулический дефект, который указывает на необходимость оформления инвалидности.

75. Обсессивно–компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний). Клиника, течение, принципы лечения.

Обсессивно–компульсивное расстройство – это ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия (компульсии, ритуалы), страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные и чуждые, от которых пациенты не могут самостоятельно освободиться.

В 1903 году Жане выделил этот невроз из неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией.

Клиника

1. Навязчивые страхи (фобии):

• Страх заболеть тяжелым соматическим и инфекционным заболеванием кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия;

• Страх пребывания в замкнутом пространстве: клаустрафобия;

• Страх выхода на улицу и нахождения в людном месте (агорафобия);

• Страх публичных выступлений и внимания окружающих (социофобия).

Страдающие фобиями стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх.

Э. Крепелин в 1908 г. предложил термин «невроз ожидания» для обозначения функциональных расстройств речи, сна, ходьбы, мочеиспускания, сексуальной функции, вызванных навязчивыми мыслями о возможной неудачи.

2. Навязчивые мысли (обсессии):

• «Мыслительная жвачка»;

• Контрастные навязчивости.

3. Навязчивые действия (ритуалы, компульсии):

• Навязчивые действия, которые приобретают символический характер для больного (их совершение снижает тревогу и напряжение);

• Насильственное сжимание глаз:

• У детей тики (следует дифференцировать от генерализованных тиков – синдром Жиля де ла Туретта).

4. Панические атаки – повторяющиеся приступы интенсивного страха, длительностью менее часа.

• Специфического поражения мозга и вегетативной системы при этом расстройстве нет.

Течение

Данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Происходит расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Больные сохраняют мышление, но на высоте страха на короткий период могут утратить критику. При длительном течении большинству больных свойственна настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.

Принципы лечения

1. Психофармакологические средства:

• Антидепрессанты: ТЦА – кломипрамил, СИОЗС – флуоксетин, ингибиторы МАО – пиразидол.

• Транквилизаторы короткого действия (для купирования острых приступов): лоразепам, диазепам.

• Транквилизатора продолжительного действия (для профилактики тревоги): феназепам.

• Противосудорожные средства (для профилактики приступов страха): карбамазепин.

• Мягкие нейролептические средства (при монотематичных стереотипных страхах): хлорпротиксен.

2. Психотерапия:

• Поведенческая терапия (систематическая десенсибилизация, конфронтация, научение, биологическая обратная связь);

• Рациональная психотерапия;

• Групповые методы;

• Психоанализ;

• Гипноз и другие методики внушения малоэффективны (малая внушаемость больных).

3. Неспецифическое общеукрепляющее лечение неэффективно.