72. Шизофрения, варианты течения и основная психопатологическая симптоматика.

Течение шизофрении обычно определяют как хроническое, прогредиентное. Однако встречаются как злокачественные варианты болезни, начинающиеся в раннем возрасте и в течение 2–3 лет приводящие к стойкой инвалидизации, так и относительно благоприятные формы с длительными периодами ремиссий и мягкими изменениями личности. Приблизительно треть больных сохраняют трудоспособность и высокий социальный статус в течение всей жизни. Считается, что поддерживающее лечение нейролептиками не только препятствует возникновению обострений, но и существенно повышает адаптацию больных. Для сохранения социального статуса пациента большое значение также имеют поддержка со стороны семьи и правильно выбранная профессия.

В России активно используют классификацию шизофрении, основанную на типах течения заболевания (Снежневский А.В., 1960, 1969). В МКБ–10 предложено кодировать тип течения заболевания дополнительным, пятым знаком.

Непрерывный тип течения [F20.*0] характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью. Злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико–абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая формы). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен, больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается. Больные с самыми мягкими формами шизофрении могут длительное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно–прогредиентньш (шубообразный1 ) тип течения (F20.*1) отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный (см. в разделе 9.2 «Бред»), сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6–8) и завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах процесса качество ремиссий прогрессивно ухудшается, течение болезни приближается к непрерывному.

Периодический (рекуррентный) тип [F20.*3] – наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором возможны длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики, с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают чрезвычайно остро, аффективные расстройства (мания или депрессия) преобладают над бредовыми, на высоте приступа может возникать помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдают только один или два приступа в течение всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ–10 предложено относить острые кратковременные психозы длительностью менее 1 мес к острым транзиторным психозам [F23], а повторные аффективнобредовые фазы – к шизоаффектив–ным расстройствам [F25].

Российские психиатры довольно часто используют диагноз вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении. Он предполагает медленное развитие болезни, слабую выраженность как продуктивных, так и негативных ее симптомов. Идея выделения мягких (латентных) форм шизофрении принадлежит Е. Блейлеру. С точки зрения медицинской теории такой диагноз кажется вполне логичным, поскольку практически все известные психические и соматические заболевания имеют как тяжелые, так и мягкие варианты. К сожалению, в 1970–80–х гг. этот термин стал предметом злоупотреблений и последующей политической дискуссии. В МКБ–10 мягкие неврозоподобные и психопатоподобные варианты заболевания отнесены к шизотипиче–ским расстройствам (F21).

Клиническая картина. Заболевание обычно возникает на фоне относительно благополучного развития в детстве. До начала болезни пациенты часто характеризуются послушанием, привязаны к родителям, проявляют интерес к уединенным занятиям (чтению, прослушиванию музыки, коллекционированию), склонны к фантазированию, многие больные демонстрируют хорошую способность к абстрактному мышлению, им легко даются точные науки (физика, математика). Меньше их интересуют подвижные игры и коллективные развлечения, у них часто наблюдается астеническое телосложение. Лишь у десятой части пациентов отмечают парциальную задержку психического развития, низкую успеваемость в школе и черты инфантилизма. Начало болезни редко бывает внезапным. Хотя родственники могут связывать возникновение психоза с каким–либо ярким событием (эмоциональным стрессом, соматическим неблагополучием), однако подробный расспрос позволяет выявить симптомы болезни, которые существовали задолго до психотравмирующего события.

Первым признаком начала болезни часто бывает коренной перелом в укладе жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к друзьям и близким, появляются замкнутость, нетерпимость, жестокость, холодная расчетливость. Особенно беспокоят родителей утрата взаимопонимания и отсутствие теплоты. Все время больной отводит новым для него увлечениям – психологии, философии, этике, поэзии, изобретательству, космологии (метафизическая интоксикация). Некоторые больные чрезвычайно увлечены своим здоровьем (сверхценные идеи), проявляют ипохондричность, соблюдают пост или вычурную диету, другие начинают вести себя асоциально, проповедуют насилие, пренебрегают моралью. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей, бывших друзей больные воспринимают как врагов или неудачников, не видят в дружбе никакого смысла. В начале болезни пациенты часто сами жалуются на то, что они стали «какими–то не такими», внутренне изменились (деперсонализация).

Наиболее характерны для шизофрении нарушения мышления. Рассуждательство, склонность к абстрактным фантазиям, сложным логическим построениям (резонерство, символическое мышление, паралогичность) удивительным образом сочетаются с общей непродуктивностью мышления. Для описания простых бытовых явлений пациенты используют сложные научные термины и выдуманные ими самими слова (неологизмы). Нередко возникают бредовые идеи самого различного содержания (преследования, отравления, инсценировки, отношения, величия, изобретательства, ипохондрические, дисморфоманические), однако наиболее характерным считают бред воздействия. Эмоциональные и волевые нарушения также отличаются странностью и противоречивостью. Больные могут проявлять взаимоисключающие чувства к близким – любовь и ненависть, привязанность и отвержение, ласку и жестокость (амбивалентность). Их мимика становится бедной, речь монотонной, выражение лица не всегда соответствует высказываниям, появляются вычурность и манерность.

Нередко больные совершают неожиданные поступки (уходят из дома, делают странные покупки, наносят себе повреждения). Часто пациенты странно одеваются, носят непонятные украшения. В конце концов они перестают заботиться о своем внешнем виде, становятся неряшливыми, отказываются соблюдать элементарные гигиенические требования, неделями не выходят на улицу, спят, не снимая одежды. Все дни больные проводят в полном безделье и при этом не испытывают скуки, у них нарастают равнодушие и утрата стыдливости (эмоциональная тупость). Пример схизиса в двигательной сфере – кататонический синдром. Он может проявляться состояниями ступора и возбуждения. При этом движения больного, его мимика и жесты никак не связаны с внутренними психическими переживаниями. Характерны застывание в неудобных, неестественных позах, бессмысленное молчание (мутизм), нелепый отказ от выполнения каких–либо инструкций.