71.Наркомании. Общие признаки наркоманий. Классификация, клиника, принципы лечения.

Косвенные диагностические признаки наркоманий и токсикомании

1. Изменения психического состояния и поведения:

• беспричинные колебания настроения, агрессивность, приступы подавленности и самообвинения;

• утрата взаимопонимания с родными, скрытность, лживость, эгоцентризм;

• изменение круга общения, резкая смена увлечений, утрата прежних интересов; – частые уходы из дома, стремление к уединению (например, в ванной);

• расстройства сна, изменение привычного режима сна и бодрствования;

• заметное снижение продуктивности в работе и учебе, безответственность;

• крупные денежные траты, нарастающие долги, пропажа денег в семье;

• правонарушения.

2. Изменение внешнего вида и соматические расстройства:

• нарушение пищевого поведения (потеря интереса к еде или волчий аппетит);

• резкое похудение;

• изменение реакции зрачков (резкое сужение или расширение);

• приступы повышенной потливости, покраснение лица или резкая бледность;

• склонность к запору или приступы диареи;

• подкожные гематомы, следы травм, порезов, уколов на теле;

• болезни, передаваемые половым путем, нежелательная беременность;

• обнаружение антител к ВИЧ и гепатитам B и C в крови.

3. Обнаружение ПАВ и их метаболитов в моче.

Классификация.

Синдром зависимости от опиоидов (F11)

Опий — натуральный продукт, получаемый из незрелых головок опийного мака. Сюда включают опиоидные пептиды эндорфины, энкефалины, динорфины (естественные лиганды опиоидных рецепторов), а также синтетические гетероциклические агенты: промедол, фентанил, трамал и др. Опиоиды по источникам получения подразделяют на три основные группы: 1) природные — алкалоиды (морфин и кодеин), содержащиеся в маке снотворном, и омнопон, который представляет собой смесь алкалоидов, содержащихся в маке снотворном (морфин, папаверин, тебаин и наркотин); 2) полисинтетические, полученные путем химической модификации молекулы морфина (этилморфин, героин и др.). К этой группе относятся и антагонисты опиоидных рецепторов (налоксон, налтрексон); 3) синтетические, полученные путем химического синтеза: — производные пиперидина — тримеперидин (промедол), фентанил; — производные дифенилэтоксиуксусной кислоты — метадон, эстоцин; — производные циклогексана (трамадол). Опиоиды употребляются путем курения, вдыхания в носовые пути, внутрь (кодеин), внутривенных и внутримышечных инъекций.

В период опьянения повышается самооценка, игнорируются реальные жизненные проблемы, переоценивается будущее. Состояние сознания сноподобное. Внешне больные заторможены, отмечается некоторая гиперемия кожных покровов, зуд кожи лица и кончика носа, спазм гладкой мускулатуры (миоз, затруднение мочеиспускания, запоры). Сон наступает через 2–3 ч. По мере прогрессирования болезни эйфорический эффект наркотика снижается, требуется повышение дозы. Впоследствии действие героина представлено только тонизирующим эффектом, без которого больной не может совершать элементарные действия даже по самообслуживанию. Укорачивается действие наркотика, в связи с чем требуется введение препарата до 4–5 раз в сутки. Передозировка наркотиком, как правило, обусловливается введением привычной дозы на фоне снижения толерантности после воздержания от употребления наркотика. Она сопровождается замедлением дыхания, снижением реакции на любые внешние раздражители, понижением температуры и артериального давления.

Триада симптомов передозировки: кома, резкое сужение зрачков, подавление дыхания. Смерть от передозировки связана с блокадой дыхательного центра. Абстинентный синдром начинается с расширения зрачков, тахикардии, «горячих приливов», анорексии, отвращения к табачному дыму, нарушений сна, чувства усталости, слабости. Затем появляются озноб, симптом «гусиной кожи», повышенная потливость, чувство дискомфорта в мышцах, переходящие далее в мучительные мышечные боли. Усиливаются тревога, дисфория, чувство безнадежности, бесперспективности и компульсивное влечение к наркотику. На З–и–4–е сутки появляются изнуряющие диспептические расстройства. На протяжении всего абстинентного периода выражены расстройства сна вплоть до полной агрипнии. Настроение дисфорично–угрюмое, с раздражительностью, гневливостью. После 3–5 сут симптоматика абстинентного синдрома постепенно редуцируется. В среднем абстинентный синдром без лечения продолжается 2 нед. После купирования острых признаков абстинентного синдрома отмечаются признаки непреодолимого влечения к наркотикам, психического дискомфорта, расстройства сна, ангедония. Период отставленных проявлений абстинентного периода может продолжаться от 2 до 5 нед.

У всех опийных наркоманов наблюдаются грубые изменения личности: падает активность, жизненные интересы ограничиваются стремлением к получению наркотиков, больные становятся грубыми, эгоистичными, лживыми, циничными. Сопутствующими заболеваниями при опийной наркомании являются ВИЧинфекция, гепатиты С, В, эндокардит, легочная эмболия.

Синдром зависимости от каннабиноидов (F11)

Наиболее распространенная форма наркомании. Основным действующим алкалоидом, добываемым из дикорастущей индийской конопли, является тетрагидроканнабинол, наиболее высокая концентрация которого содержится в цветущих верхушках зрелых растений (план). Каннабиноиды употребляются с питьем и пищей, но чаще путем вдыхания при курении. Они нередко предшествуют наркотизации более сильными наркотиками. При ежедневном курении гашиша через 1–2 мес. появляются признаки зависимости. Состояние интоксикации. Действие наркотика зависит от ожидаемого эффекта. Интоксикация развивается сразу после курения, достигает максимума через 10–30 мин и длится 2–4 ч: улучшается настроение, повышаются внушаемость, чувствительность к внешним раздражителям, интенсивность восприятия звука, вкуса, цвета; появляется дурашливость, смешливость. Изменяется восприятие времени — субъективно оно резко ускоряется. Грубо нарушается ассоциативный процесс, преобладают случайные ассоциации, ассоциации по созвучию, сходству. Возможно появление тревожных состояний. В высоких дозах марихуана вызывает сновидные галлюцинации. Кроме того, острая интоксикация каннабиноидами может провоцировать развитие галлюцинаторно–параноидной симптоматики эндогенного генеза и способствует становлению параноидной шизофрении.

Синдром зависимости от седативных или снотворных веществ (F13)

Злоупотребление седативными и снотворными веществами формируется двумя путями. В первом случае больные с тревожными и депрессивными расстройствами, занимаясь самолечением, начинают самостоятельно повышать дозы назначаемых врачами препаратов. При превышении предельно допустимых доз вместо седации возникает эйфория, что приводит к формированию зависимости. Во втором случае больные изначально сознательно прибегают к введению больших доз препаратов для получения эйфории. Состояние интоксикации характеризуется чувством приятной сонливости, напоминающей алкогольное опьянение. Сон продолжается 4–5 ч, пробуждение с чувством бодрости отдыха, эйфории. Замедляется мышление, речь становится дизартричной. Ухудшаются мыслительные возможности, развивается сексуальная расторможенность, заостряются преморбидные свойства личности. После прекращения наркотизации толерантность очень быстро падает, возвращаясь к первоначальному уровню. Возможны передозировки. Передозировка сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, профузным потом. Синдром отмены проявляется большими судорожными припадками, болями в крупных суставах, делириозными расстройствами, тревогой, мрачными мыслями, страхами, потливостью, вплоть до развития амнестического синдрома и комы.

Синдром зависимости от кокаина (F14)

Кокаин — алкалоид, выделенный из листьев кустарника коки. Содержание кокаина в листьях коки — не более 1 %. Ее выращивают в высокогорных районах Перу, Боливии, Эквадора, Колумбии, других стран Южной Америки. Он широко использовался в качестве легального стимулятора, местного анестетика, пищевой добавки (например, в начальный период производства «Кока–колы» кокаин входил в состав напитка). Употребляется кокаин путем курения (крэк), вдыхания через нос и внутривенных инъекций. Состояние интоксикации кратковременное (до 30 мин), поэтому кокаин вводится в среднем через каждые 15–20 мин. Кокаиновые эпизоды длятся в течение 12 ч, но могут продолжаться и до 7 дней. При этом дозы вводимого кокаина увеличиваются. Опьянение характеризуется чувством эйфории, ясности мышления, грандиозностью планов, переоценкой своих возможностей, нетерпимостью к замечаниям окружающих, импульсивной сексуальностью, психомоторным воз­буждением, напоминающим маниакальное. На высоте интоксикации возможны галлюцинаторно–параноидные психозы с повышенной агрессивностью. Характерно появление тактильных галлюцинаций — ощущение ползущих под кожей насекомых (так называемое кокаиновое насекомое, или симптом Маньяна). Типичные симптомы — сухость во рту, потливость, дрожь, жжение в глазах, расширение зрачков, учащение позывов к мочеиспусканию, миоклонические подергивания, повышение температуры тела. Состояние отмены проявляется в развитии тревожной депрессии с раздражительностью и компульсивным стремлением к употреблению кокаина. На фоне абстиненции могут наблюдаться отдельные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли. Данные явления достигают своего пика на 3– 4–й день и продолжаются до 10–14 дней, иногда до месяца. Вслед за этим наблюдается период стойкой дисфорической депрессии с ангедонией. При этом постоянно возникают воспоминания о кокаине, что приводит к рецидиву. Явления депрессии стихают через 2 нед. — 2 мес.

Синдром зависимости от стимуляторов, включая кофеин (F15)

Сульфат амфетамина, известный у нас под названием «фенамин». Наиболее известными стимуляторами ЦНС являются амфетамины, кустарно приготовленные препараты эфедрина и эфедринсодержащих смесей (первитин). Амфетамины обычно принимаются внутрь, реже внутривенно, эфедрин и первитин — внутривенно. Преобладают запойные формы потребления. Состояние интоксикации напоминает интоксикацию кокаином. При эпизодическом приеме небольших доз создается впечатление уменьшения усталости, бодрости. Больные чувствуют себя бесплотными, парящими существами. При введении больших доз, особенно внутривенно, могут возникать зрительные и слуховые обманы восприятия, психомоторное возбуждение, метаморфопсии. Характерны амфетаминовые психозы галлюцинаторно–параноидного типа. Внешний вид больных характеризуется расширением зрачков с вялой реакцией на свет, мышечными подергиваниями, стереотипными движениями губ, бледностью лица, сухостью во рту. Состояние отмены проявляется в ощущении усталости, разбитости, повышенной сонливости днем и бодрствовании ночью, понижении и неустойчивости АД. Характерны эмоциональные колебания от депрессии до раздражительности с истерическими реакциями и аутоагрессивными действиями.

Синдром зависимости от употребления галлюциногенов (F16)

Наиболее известные природные галлюциногены — псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин — продукт переработки некоторых видов кактусов, синтетические — диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), а также фенциклидин и его производные — метилендиоксиметамфетамин (МДМА), или экстази. Принимаются внутрь и внутривенно. Состояние интоксикации при действии МДМА характеризуется превалированием эмоциональных изменений, при ЛСД — расстройства восприятия. Длительное пристрастие возникает редко в связи с отсутствием надежной эйфории. Синдром отмены не выражен.

Синдром зависимости от табака (F17)

Табак (лат. Nicotiana) относится к роду растений семейства пасленовых (Solanaceae). Весь спектр его психотропных эффектов обусловлен содержащимся в его листьях алкалоидом никотином. Последний составляет от 0,3 до 5 % от массы табака в сухом виде. Биосинтез никотина происходит в корнях растения, накапливание — в его листьях. Смертельной для здорового взрослого человека оказывается доза, равная 60 мг никотина. В сигарете содержится порядка 1 мг никотина. В формировании табачной зависимости задействованы те же биологические механизмы, что и при других формах наркотической зависимости или алкоголизме. Никотин воздействует преимущественно на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (nAChR) в центральной нервной системе. Активация никотином холинергических рецепторов опосредует не только повышение секреции дофамина, но и стимуляцию рецепторов других типов: норадренергических (снижение аппетита, активация центральной нервной системы), глутаматергических (улучшение памяти и повышение чувствительности), холинергических (улучшение внимания), p–эндорфин– и ГАМК–ергических (уменьшение тревожности). Снижение уровня дофамина между выкуриваемыми сигаретами приводит к развитию синдрома отмены и появлению тревоги. У курящего человека развивается потребность в никотине для стимуляции выброса дофамина и получения чувства удовольствия

Синдром зависимости от употребления летучих растворителей (F18)

С наркотической целью используются бензин, растворители лака, закись азота, эфир. Применяются ингаляционно, реже в виде аппликаций на волосистую часть головы. Подавляющее большинство пользователей — дети и подростки из малообеспеченных семей. Состояние интоксикации. Длительность интоксикации 15–30 мин. Возникают чувства парения, собственного превосходства, что провоцирует агрессивное поведение. На высоте интоксикации развиваются зрительные галлюцинации, содержание которых режиссирует сам потребитель. В ходе интоксикации эйфория сменяется заторможенностью. Состояние отмены не выражено и проявляется в заторможенности, раздражительности.

Синдром зависимости от сочетанного употребления психоактивных веществ (F19)

Характеризуется наличием зависимости от одновременного употребления двух и более психоактивных веществ — например, алкоголя и седативных средств, опиоидов и кокаина. В связи с появлением на «черном рынке» новых психотропных веществ, вызывающих болезненное пристрастие, необходимо остановиться на описании клинической картины зависимости от наиболее распространенных из них.

Лечение наркоманий.

.Для достижения наибольшего эффекта лечение наркоманий и токсикоманий должно:

• быть добровольным;

• быть нацелено на предотвращение конфликта;

• быть нацелено на полный отказ от употребления ПАВ;

• быть комплексным (коррекция психического неблагополучия, лечение соматических расстройств, психотерапия);

• учитывать индивидуальные особенности пациента;

• проводиться последовательно с учетом этапа болезни (состояние интоксикации, синдром отмены, начало формирования ремиссии, стойкая ремиссия);

• быть достаточно длительным (возможно, пожизненным) и регулярным;

• включать коррекцию семейных отношений и социальную реабилитацию.

Лечение наркоманий и токсикоманий в РФ проводят добровольно, за исключением тех случаев, когда оно назначено судом как мера медицинского воздействия по отношению к людям, совершившим уголовное преступление. Следует иметь в виду, что конфликт в любом виде вредит лечению и может свести на нет все усилия. Больные наркоманией нередко провоцируют конфликт из–за тяжести синдрома отмены или для того, чтобы выйти из программы лечения. Врачу и медицинскому персоналу всегда приходится балансировать между жесткостью и податливостью.

Примером такого лечения служит так называемая метадоновая программа для людей, зависимых от опиоидов. Считают, что в случае регулярного приема внутрь метадона* пациент может отказаться от инъекционных наркотиков и избежать конфликтов с законом. Однако следует учитывать, что метадон* – это наркотическое средство, вызывающее нарушения поведения, такие же, как и другие опиаты, а люди, получающие метадон* от врача, часто нарушают рекомендации (торгуют выписанными им лекарствами, вводят наркотик внутривенно, превышают рекомендуемые дозы). В РФ подобные программы не допускаются, а метадон* внесен в список препаратов, запрещенных к медицинскому применению. Лечение должно быть комплексным, поскольку ни один из существующих методов сам по себе неспособен обеспечить надежного выздоровления. Особое положение среди методов лечения наркоманий и токсикоманий занимает психотерапия. При этом мишенью психотерапии обычно бывают не отдельные симптомы болезни, а весь склад личности. По этой причине кратковременные директивные интервенции (гипноз, условнорефлекторная терапия, рациональная психотерапия) обычно оказываются малоэффективными. Более оправдано применение групповых методов психотерапии.

Лекарственное лечение может быть нацелено на избавление от отдельных симптомов (таких как депрессия, бессонница, раздражительность, тревога), коррекцию некоторых ядерных личностных черт (таких как взрывчатость, неуверенность в себе, низкая самооценка, неумение контролировать свои эмоции), компенсацию последствий органического повреждения мозга (нарушений памяти и интеллекта, астении, вторичной эпилепсии) и собственно на выраженность патологического влечения к ПАВ. Следует избегать использования ПФС, которые сами по себе могут вызвать зависимость (барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов и психостимуляторов). Бензодиазепины назначают на короткое время в период купирования АС в качестве симптоматических средств. Для лечения стойкой тревоги, неуверенности в себе, пониженной самооценки и подавленности следует использовать антидепрессанты (пароксетин, миансерин, миртазапин, сертралин, флувок–самин). Для лечения бессонницы предпочтительны седативные нейролептики [тиоридазин (сонапакс* ), тералиджен* , хлорпротиксен, рисперидон, кветиапин] или небензодиазепиновые средства [гидроксизин (ата–ракс* ), доксиламин (донормил* ), клонидин]. Для коррекции взрывчатости, низкой способности контролировать эмоции используют либо нейролептики, либо антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин, топирамат), реже соли лития. При отчетливых признаках психоорганического синдрома (ухудшении запоминания и понимания, резкой астенизации, взрывчатости, торпидности) есть показания к назначению ноотропов (пирацетама, мемантина, семакса*, танакана*, холина альфосцерата, церебролизина, кортексина* ) и средств общебиологического действия (витаминов группы B, аминокислот, антиоксидантов, антиагрегантов).

Для поддержания ремиссии при опийной наркомании довольно эффективным оказался регулярный прием антагонистов опиатных рецепторов (налтрексона).