68.Организация лечебной и профилактической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя. Методы противоалкогольной терапии.

Важный этап лечения больных – купирование АС.

Из ГАМК–ергических средств назначают бензодиазепиновые транквилизаторы [диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*), нитразепам, хлордиазепоксид и др.], барбитураты (фенобарбитал), карбамазепин (тегретол* , финлепсин* ), предшественники ГАМК (натрия оксибутират) и другие средства (зопиклон, золпидем и др.). Предпочтение отдают приему седативных средств внутрь, поскольку при внутривенном введении трудно предотвратить остановку дыхания, возникновение патологического влечения к лекарственному средству и формирование толерантности. Важно учитывать, что все перечисленные препараты следует назначать в дозах, превышающих средние терапевтические (например, доза фенобарбитала может достигать 0,3 г), поскольку в результате перекрестной толерантности с алкоголем обычные дозы не оказывают желаемого эффекта.

Дезинтоксикационные мероприятия включают введение избытка жидкости в виде питья и внутривенных инфузий с одновременным назначением мочегонных средств (фуросемида). Для внутривенных инфузий предпочтение отдают кристаллоидным растворам [таким как изотонический раствор натрия хлорида, натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль*), Рингера раствор* и др.]. Важно компенсировать ацидоз путем приема щелочного питья или парентерального введения натрия гидрокарбоната. Введение растворов глюкозы*нежелательно, поскольку вызывает усиление дефицита тиамина. Коллоидные растворы [гемодез*, полиглюкин*, декстран (реополиглюкин*)] менее эффективны, их назначают только для компенсации нарушений гемодинамики.

Из средств ноотропного действия в первую очередь необходимо использовать тиамин (витамин B1*) в высоких дозах (внутримышечно по 2 мл 5% раствора 1–3 раза в день). Часто назначают никотиновую кислоту, цианокобаламин, пиридоксин, магне B6*, аминофенилмасляную кислоту (фенибут* ), пиритинол (энцефабол* ), гопантеновую кислоту (пантогам* ), пирацетам, аскорбиновую кислоту. Показаны также средства, улучшающие работу печени [фосфолипиды (эссенциале* ), адеме–тионин (гептрал* )].

В качестве неспецифической дезинтоксикации назначают магния сульфат, метилтиониния хлорид(метиленового синего раствор водный* ), донаторы сульфгидрильных групп [димеркаптопропансуль–фонат натрия (унитиол* ), натрия тиосульфат], повидон (энтеродез* ). Для ускорения собственных дезинтоксикационных процессов используют малые дозы препаратов инсулина и пиротерапию (в виде введения пирогенала* ). Назначают симптоматические средства, нормализующие работу сердечно–сосудистой системы: гипотензивные [адельфан–эзидрекс* , клонидин (клофелин*)], р–адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем) и аадреноблокаторы.

Нейролептики [перфеназин (этаперазин*), сульпирид, тиоридазин (сонапакс* ), перициазин (неулептил* ), галоперидол] при купировании АС в малых дозах усиливают седативное действие транквилизаторов, снижают выраженность патологического влечения, уменьшают раздражительность, снижают АД, обладают противорвотным действием. Вместе с тем следует избегать использования больших доз, особенно средств с мощным адреноблокирующим и холинолитическим действием [хлорпромазина (аминазина* ), клозапина, левомепромазина, проме–тазина (пипольфена*)], из–за опасности гемодинамических нарушений и повышения риска развития делирия. По той же причине не следует использовать дифенгидрамин (димедрол* ). Постоянно обсуждают вопрос о возможности применения этилового спирта для купирования АС. Действительно, небольшие дозы алкоголя – эффективное и специфичное средство при АС, однако в большинстве случаев психологически правильнее воздержаться от его использования. Исключение составляют случаи тяжелого АС, при которых возникает опасность развития делирия и тяжелых соматических осложнений. В такой ситуации можно дать больному однократно до 50 г спирта (100– 150 мл водки). Следует весьма динамично изменять схему лечения по мере улучшения состояния больного. Как правило, наиболее тяжелые соматические проявления АС наблюдаются на протяжении первых 2–3 дней отмены. В этот период дозы седативных средств должны быть максимальными, в дезинтоксикации отдают предпочтение парентеральному введению жидкостей и витаминов. Применение стимулирующих средств [пира–цетама, мемантина (акатинола мемантина* ), антидепрессантов] в этот период нежелательно. В последующем необходимо постепенно, но достаточно активно снижать дозы снотворных и седативных средств во избежание формирования зависимости от них. На второй неделе воздержания введение в схему лечения стимулирующих средств становится безопасным.

Лечение алкогольной зависимости (патологического влечения) – сложная терапевтическая задача. Активная противоалкогольная терапия не может быть начата до тех пор, пока не будут купированы наиболее тяжелые проявления АС, поскольку компульсивное влечение к алкоголю не позволит больному удержаться от приема спиртного. Лечение обязательно включает как лекарственные средства, так и психотерапию. В настоящее время продолжается поиск лекарственных средств, которые могли бы специфично подавлять патологическое влечение к алкоголю. В качестве возможных прототипов таких лекарственных средств в клинической практике используют блокатор опиатных рецепторов налтрексон (обычная доза составляет 50 мг 1 раз в день). Важно отметить, что лечение блокаторами опиатных рецепторов возможно даже в том случае, когда больной не прекращает прием спиртного. В подобной ситуации отмечают, что частота и тяжесть алкогольных эксцессов уменьшаются. Для лечения алкогольной зависимости налтрек–сон также выпускают в виде инъекций, действующих в течение месяца (вивитрол*). Для компенсации эмоциональных расстройств (депрессии, дисфории, раздражительности), обусловленных патологическим влечением, рекомендуют длительно принимать различные антидепрессанты (флувоксамин, миртазапин, миансерин, пароксетин, агомелатин и др.). Для коррекции раздражительности и уменьшения силы влечения используют небольшие дозы нейролептиков [перфеназин (этапера–зин*), перициазин (неулептил*), тиоридазин(сонапакс*), рисперидон]. Достаточную эффективность показали противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), однако они нередко вызывают побочные эффекты (сонливость, заторможенность) и часто несовместимы с вождением автотранспорта. Сенсибилизирующую противоалкогольную терапию проводият с применением дисульфирама (тетурама*, антабуса*, эспераля*, также в составе лидевина* ), цианамида (колме* ), метронидазола, левамизо–ла (декариса* ), нитрофурантоина (фурадонина* ) или фуразолидона. Эти средства задерживают метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне сенсибилизирующей терапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опасной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявлениях с тяжелым АС. Часто больные испытывают при этом страх смерти. Возникают одышка, иногда рвота. Очевидно, что такое лечение возможно только при наличии информированного письменного согласия пациента. Действие дис–ульфирама (тетурама* ) может быть продемонстрировано больному в стационаре (метод провокации), однако обычно бывает достаточно объяснить пациенту возможные последствия приема алкоголя на фоне сенсибилизации. Условнорефлекторную терапию в последнее время применяют редко. Она основана на принципах учения И.П. Павлова. Вырабатывается аверсивная реакция (отвращение) на запах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфина*, эметина*, отвара баранца и т.д.). Следует учитывать, что для выработки условного рефлекса необходимо многократное сочетание условного и безусловного раздражителей (от 8 до 20 раз), при этом выработанный рефлекс нестоек и требует повторного подкрепления через 6–7 мес. Упомянутые выше методики сенсибилизирующей и условнорефлек–торной терапии в большей мере можно отнести не к медикаментозным, а к психотерапевтическим методам, поскольку результат лечения во многом зависит от того, какое воздействие на больного окажут слова врача, подготавливающего его к лечению и проводящего регулярный контроль. При достаточном авторитете врача и оптимальном уровне взаимодействия с пациентом сенсибилизирующие средства демонстрируют такую же эффективность, как и плацебо. Психотерапию рассматривают как обязательный компонент каждого курса противоалкогольного лечения. Любые лекарственные и физиотерапевтические методики малоэффективны, если не сопровождаются соответствующей личности больного психотерапией. Важную роль в поддержании ремиссии играют личные взаимоотношения врача и пациента. Доверие, взаимная ответственность, искренность способствуют регулярным контактам больного с врачом и обеспечивают наилучший результат терапии. Применяют психотерапию как в сочетании с вышеперечисленными методами, так и в качестве самостоятельного способа лечения. Эффективны как индивидуальные методы (когнитивноповеденческая терапия, аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ, нейролингвистическое программирование), так и групповые методики (психодрама, гештальттерапия, семейная терапия и др.). На принципах психотерапии построена взаимопомощь больных алкоголизмом в обществах «Анонимные алкоголики». Основным содержанием такой взаимопомощи бывает выполнение программы «12 шагов», которая предполагает последовательное решение таких задач, как признание факта зависимости от спиртного, проведение анализа вредных последствий алкоголизации в прошлом, признание вины перед членами семьи и окружающими, максимально возможная компенсация вреда, нанесенного другим людям, поиск больных алкоголизмом, нуждающихся в помощи, деятельная поддержка таких людей. Последовательность психотерапии выражается в том, что на первом этапе создается терапевтическое взаимодействие врача и больного (альянс), в этот период крайне нежелательны нравоучения, следует демонстрировать понимание, готовность избавить от страданий, умение сопереживать (эмпатия). На втором этапе происходит установление контроля за симптомами (такими как тревога, гнев, влечение, стыд, боль, бессонница и др.), анализ существующих внутриличност–ных и межличностных конфликтов, идет поиск мотивов трезвой жизни («Что я получу от излечения?»), вырабатывается план борьбы с симптомами болезни (включая лекарственное лечение). Важно, чтобы эти два этапа прошли в процессе тесного и частого общения с врачом (лучше всего в стационаре). Третий этап состоит в анализе прошлого больного и его травматического опыта («Как плохо все было в прошлом...»), его можно проводить после выписки из больницы. Заключительный этап направлен на достижение автономии (независимости), от пациента ожидают собственных решений его проблем, поощряют его инициативу и стремление быть нужным.