64. Тактика врача при истерическом припадке. Его отличие от эпилептического, лечебные мероприятия.

Истерический припадок разви­вается обычно в дневное время, и ему предшествует бур­ное, неприятное для больного переживание. Больной исте­рией обычно падает постепенно в удобном месте, не уши­баясь, наблюдаемые судороги беспорядочны, театрально выразительны. Пенистых выделений изо рта нет, сознание сохранено, дыхание не нарушено, зрачки реагируют на свет. Припадок продолжается неопределенно долго и тем дольше, чем больше внимания обращают на больного. Непроизвольного мочеиспускания, как правило, не бывает. После прекращения судорог не наблюдается сна и оглушенности, больной может спокойно продолжать свою деятельность.   ОТЛИЧИЯ В ТАБЛИЦЕ

Первая помощь при истерическом припадке включает:

• успокоение окружающих, присутствующие должны себя вести так, как будто ничего страшного не случилось;

• перенос больного в более спокойное место;

• удаление из помещения посторонних;

• создание спокойной обстановки;

• дать понюхать больному нашатырный спирт;

• пребывать в некотором отдалении от больного и не уделять ему много внимания.

• При истерическом припадке не рекомендуется оставлять заболевшего без присмотра, удерживать его за плечи, руки, голову.

65.Психопатологическая структура маниакального и депрессивного синдромов. Их формы.

Маниакальный синдром описывают типичной триадой признаков: повышением настроения (гипертимией), ускорением мышления (речевым напором) и психомоторным возбуждением. Гипертимия при этом состоянии выражается в постоянном оптимизме, пренебрежении к трудностям. Пациенты постоянно улыбаются, не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными, отрицают наличие каких–либо проблем. Ускорение мышления проявляется быстрой, скачущей речью, повышенной отвлекаемостью, поверхностными ассоциациями. При выраженной мании речь настолько дезорганизуется, что напоминает словесную окрошку. Наблюдается переоценка собственных способностей. Пациенты считают себя удивительно обаятельными и привлекательными, беспрерывно хвалятся якобы существующими у них талантами. Пытаются сочинять стихи, демонстрируют окружающим свои вокальные данные. На высоте маниакального синдрома возникает бред величия. Характерно усиление всех базовых влечений. Повышается аппетит, иногда возникает период злоупотребления алкоголем (дипсомания). Больные не могут находиться в одиночестве и постоянно ищут общения. Они уделяют много внимания своей внешности, пытаются украсить себя значками и медалями, женщины пользуются избыточно яркой косметикой, одеждой стараются подчеркнуть свою сексуальность. Повышенный интерес к противоположному полу выражается в комплиментах, нескромных предложениях, признаниях в любви. Больные готовы помогать и покровительствовать всем окружающим. Попытки препятствовать реализации их влечений вызывают реакцию раздражения, негодования (гневливая мания). Для маниакального синдрома характерно резкое уменьшение длительности ночного сна. Больные отказываются вовремя лечь в постель, продолжая суетиться и ночью. Утром просыпаются очень рано и сразу включаются в активную деятельность, однако никогда не жалуются на усталость, утверждают, что спят вполне достаточно. В физическом отношении страдающие манией выглядят вполне здоровыми, несколько помолодевшими. При мании обычно отмечают существенную прибавку массы тела, однако в случае выраженного психомоторного возбуждения больные худеют, несмотря на волчий аппетит.

Мягкое субпсихотическое повышение настроения (гипомания), в отличие от тяжелой мании, может сопровождаться сознанием неестественности состояния; бред при этом не возникает. Пациенты могут производить благоприятное впечатление своей изобретательностью и остроумием, однако их отвлекаемость сильно мешает в работе. Маниакальный синдром чаще всего бывает проявлением МДП и шизофрении. Изредка встречаются маниакальные состояния, вызванные органическим поражением мозга или интоксикацией (амфетамином , кокаином, циметидином, глюкокортикоидами, циклоспоринами, дисульфирамом, галлюциногенами и др.). Мания – признак острого психоза. Яркая продуктивная симптоматика позволяет рассчитывать на полное исчезновение болезненных расстройств или формирование качественной ремиссии. Отдельные приступы могут быть достаточно продолжительными (до нескольких месяцев), но все они обычно короче приступов депрессии. Наряду с типичной манией нередко встречаются атипичные синдромы сложной структуры. Маниакально–бредовый синдром, помимо аффекта счастья, сопровождается несистематизированными бредовыми идеями преследования, инсценировки, мегаломаническим бредом величия (острая парафрения). Больные заявляют, что призваны «спасти весь мир», что наделены невероятными способностями, например, представляют собой «главное оружие против мафии», и преступники пытаются за это их уничтожить. Подобное расстройство при МДП не встречается и чаще всего указывает на острый приступ шизофрении (шизоаффективное расстройство). На высоте маниакально–бредового приступа возможно онейроидное помрачение сознания.

Депрессивный синдром Клиническую картину типичного депрессивного синдрома принято описывать в виде триады симптомов: снижения настроения (гипотимии), замедления мышления (ассоциативной заторможенности) и двигательной заторможенности. Главный синдромообразующий признак депрессии – снижение настроения. Гипотимия проявляется в характерной скорбной мимике, интонации, позе. Больные жалуются на тоску, подавленность, тревогу, печаль. Интенсивность этих чувств бывает различной – от легкого пессимизма и грусти (субдепрессии) до тяжелого, почти физического ощущения «камня на сердце» (витальной тоски). Замедление мышления при легкой депрессии выражается бедной, односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более тяжелых случаях пациенты с трудом осмысляют заданный вопрос, не способны справиться с решением простейших логических заданий, молчаливы, спонтанная речь отсутствует, однако полного молчания (мутизма) не бывает. Двигательная заторможенность проявляется скованностью, медлительностью, неповоротливостью, при тяжелой депрессии она может достигать степени ступора (депрессивного ступора). Поза больных при этом довольно естественная: лежа на спине с вытянутыми руками и ногами или сидя, склонив голову, опираясь локтями на колени.

В высказываниях депрессивных больных звучит крайне низкая самооценка: они описывают себя как ничтожных, никчемных людей, лишенных талантов. Заявляют, что ничего не смогли сделать в этой жизни, что они принесли много бед своей семье, не были радостью для родителей. Они строят самые печальные прогнозы; как правило, не верят в возможность выздоровления. Для тяжелой депрессии характерны бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. Больные считают себя глубоко грешными перед Богом, повинными в смерти престарелых родителей, в катаклизмах, происходящих в мире.

Отмечается подавление практически всех базовых влечений (гипобулия). Как правило, резкое снижается аппетит (у некоторых больных бывают приступы переедания). Отсутствие интереса к противоположному полу сопровождается отчетливыми изменениями физиологических функций: мужчины часто испытывают импотенцию и ставят себе это в вину, у женщин фригидности сопутствуют нарушения менструального цикла и даже длительная аменорея. Больные ни от чего не получают удовольствия (ангедония). Наибольшую опасность при депрессии представляет предрасположенность к суициду. Одно из самых тягостных переживаний при депрессии – упорная бессонница. Пациенты плохо спят ночью и не могут отдохнуть днем. Особенно характерно раннее пробуждение (иногда в 3 или 4 ч утра), после которого больные больше не засыпают. Иногда они настойчиво утверждают, что ночью не спали ни минуты, ни разу не сомкнули глаз, хотя родственники и медицинский персонал видели их спящими (отсутствие чувства сна). Характерная особенность депрессии – особая суточная динамика состояния с усилением тоски утром и некоторым ослаблением переживаний к вечеру. По этой причине именно утренние часы рассматривают как период, связанный с наибольшим риском суицида. На высокий риск суицида при депрессии указывают:

• интенсивное переживание тоски с чувством стеснения за грудиной (витальная тоска);

• бредовые идеи самообвинения, самоуничижения;

• выраженная тревога, активность, неусидчивость, возбуждение; • тяжелая бессонница, особенно в утренние часы;

• отказ от помощи и поддержки, стремление «успокоить» врача и родных.

Депрессия, как правило, сопровождается многообразной соматове–гетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще наблюдают периферическую симпатикотонию. Описана характерная триада симптомов: тахикардия, расширение зрачков и запор (триада Протопопова). Обращает на себя внимание внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции желез выражается в отсутствии слез («все глаза выплакала»). Нередко отмечают выпадение волос и ломкость ногтей. Снижение тургора кожи проявляется в том, что углубляются морщины, больные выглядят старше своего возраста, иногда появляется атипичный излом брови на границе внутренней и средней третей (складка Верагута). Регистрируют колебания АД со склонностью к повышению. Расстройства желудочнокишечного тракта проявляются не только запором, но и ухудшением пищеварения. Больные, как правило, заметно теряют в массе тела (до 10 кг в месяц). Возникает разнообразная боль (головная, за грудиной, в животе, суставах). Многие больные долго и безуспешно лечатся у врачей–интернистов по поводу «ишемической болезни сердца», «гипертонической болезни», «диски–незии желчных путей», «вегетососудистой дистонии» и др. В этом случае говорят о маскированной (ларвированной) депрессии.

Помимо описанного выше типичного психотического варианта депрессии, часто наблюдают мягкие, невротического уровня ее формы, называемые субдепрессией. Описывают также несколько депрессивных синдромов сложной структуры.

Тревожная (ажитированная) депрессия отличается отсутствием выраженной скованности и пассивности. Стеничный аффект тревоги заставляет пациентов суетиться, постоянно обращаться к окружающим с просьбой о помощи или с требованием прекратить их муки, помочь им уйти из жизни. Предчувствие неминуемой катастрофы не дает больным спать, они могут предпринимать попытки покончить с собой на глазах у окружающих. Временами возбуждение пациентов достигает степени неистовства (меланхолического раптуса; raptus melancholicus), когда они рвут на себе одежду, издают страшные крики, бьются головой о стену. Тревожная депрессия чаще развивается в инволюционном возрасте. У пациентов с депрессивно–бредовым синдромом тоска сочетается с бредом, фабула которого не является прямым выражением пониженного настроения (бред преследования, инсценировки, воздействия). Больные уверены, что их подвергают наказанию за совершенные проступки, «замечают» постоянное наблюдение за собой. Опасаются, что их вина повлечет за собой притеснение, наказание или даже убийство их родственников. Пациенты беспокойны, постоянно спрашивают о судьбе своих родных, пытаются оправдываться, клянутся, что никогда в будущем не допустят оплошности. Такая атипичная бредовая симптоматика более характерна не для МДП, а для острого приступа шизофрении (шизоаффективного психоза по МКБ–10).

Апатическая депрессия сочетает в себе признаки тоски и апатии. Больных не интересует их будущее, они бездеятельны, не высказывают каких–либо жалоб. Единственное желание – чтобы их оставили в покое. От апатико–абулического синдрома такое состояние отличается нестойкостью, обратимостью. Чаще всего апатическая депрессия возникает при шизофрении. От депрессии следует отличать здоровое переживание горя, связанное с тяжелой утратой. В состоянии естественной скорби люди испытывают сожаление о том, что не было сделано для предотвращения потери. Однако их самобичевание никогда не достигает степени бреда, отсутствуют размышления о никчемности жизни, нехарактерны суицидальные мысли и намерения. Люди, переживающие потерю, благодарны за поддержку, могут на некоторое время отвлечься от печальных мыслей, особенно в компании близких друзей. Депрессивные пациенты, напротив, отказываются от поддержки и общения, бывают раздражены тем, что другие могут веселиться и шутить. Здоровое переживание горя всегда заметно смягчается со временем, уже через 1–2 мес наступает заметное облегчение состояния.